鉴别诊断
01
1混合性结缔组织病混合性结缔组织病被定义为具有硬皮病、系统性红斑狼疮和皮肌炎相交叉的特征, 但又不能独立诊断为上述各个疾病。大多数情况下混合性结缔组织病的临床表现介于系统性红斑狼疮与弥散性硬皮病之间, 100%患者抗核抗体阳性, 肌炎与雷诺征表现较多, 儿童混合性结缔组织病肾炎及关节畸形多见, 中枢神经系统累及时预后较差。多数人支持混合性结缔组织病为独立的疾病, 其与系统性红斑狼疮的鉴别要点如下：
1
皮肤
多数患者可见手部皮肤硬化,但很少累及腕以上。50%患者存在狼疮样皮肤改变, 包括脱发、色素沉着、毛细血管扩张和皮肤血管炎, 85%患者有雷诺征。70%混合性结缔组织病患者和28%系统性红斑狼疮患者皮损可见细胞核斑点型lgG沉积。
2
关节肌肉
炎性关节多见, 约25%患者可有关节侵蚀的X线表现, 约45%~88%患者可见晨起弥漫性手指软组织肿胀。多数患者发病时有类风湿性关节炎样表现, 畸形性关节炎比系统性红斑狼疮多见。50%患者肌酶升高, 肌电图及肌活检发现介于系统性红斑狼疮与多发性肌炎之间。
3
心、肺系统
约1/3患者存在心包炎,儿童多见,心肌炎在成人患者少见。80%患者肺部受累,间质纤维化、呼吸困难、弥散功能下降常见。
4
胃肠系统
食管蠕动能力下降常见,有时有吞咽困难。
5
神经系统
神经系统损害常轻微,发生率为10%~15%, 常见三叉神经痛、血管性头痛, 部分患者中枢神经系统表现类似于系统性红斑狼疮。
6
血液系统
中度贫血, 白细胞下降常见, 血小板下降少见, 约10%患者抗磷脂抗体阳性, 溶血性贫血少见。
7
肾脏
10%~40%成人患者及40%儿童患者存在免疫复合物介导的肾炎, 成人患者多为膜型、系膜型。
8
组织病理学
炎症较系统性红斑狼疮轻,动脉及小动脉内膜增殖, 中层肥厚明显。
9
血清学及免疫学指标
大部分患者抗核抗体为斑点型(抗RNP阳性),如抗Sm阳性应考虑为系统性红斑狼疮, 22%~93%患者类风湿因子阳性、12%~100%患者抗 dsDNA抗体阳性, 3%~39%患者存在低补体血症。
大多数混合性结缔组织病患者对非留体抗炎药、抗疟药、柳氮磺吡啶等反应较好, 但多系统受累时仍需激素治疗。混合性结缔组织病是一个变化的动态综合征, 盘状狼疮或特发性雷诺征进展为混合性结缔组织病并不少见。
2类风湿性关节炎类风湿性关节炎与系统性红斑狼疮两者有许多共同的临床及血清学指标重叠。当类风湿性关节炎仅有骨破坏、抗核抗体阴性时易于鉴别, 而当出现关节外表现、抗核抗体阳性时则难以与系统性红斑狼疮进行鉴别。类风湿性关节炎的关节外表现包括浆膜炎、皮肤血管炎、皮下结节、贫血、干燥综合征等以及其他可见于系统性红斑狼疮的表现。Felty综合征患者抗核抗体阳性、肝脾大、关节炎、白细胞下降、皮肤血管炎多见, 易误诊为系统性红斑狼疮, 鉴别要点为前者常见于中年男性、抗粒细胞抗体阳性、补体升高、抗dsDNA抗体阴性, 循环冷球蛋白多阳性, 无中枢神经系统及肾脏损害。
3其他自身免疫性疾病
1
硬皮病
与系统性红斑狼疮相比,硬皮病家族发病率比较低, 临床上多见指端硬化、毛细血管扩张、钙化及伴急性肾衰的恶性高血压, 多数患者对激素及细胞毒药物反应很差。系统性红斑狼疮与硬皮病较少有同一的表现, 两者并存少见, 但少数系统性红斑狼疮患者可合并局限性硬皮病、线状硬皮病, 少数硬皮病患者可以演变为系统性红斑狼疮。硬皮病伴自身免疫性溶血性贫血、高水平的抗 dsDNA抗体、狼疮肾炎以及盘状狼疮均有报道。
2
多发性肌炎、皮肌炎
与系统性红斑狼疮相比, 女性患者较少(66%), 多发性皮肌炎患者很少有自身免疫病家族史。临床表现可有特征性皮损(如 Gottron征), 可合并恶性病变, 浆膜炎少见, 肾炎、肝炎以及血液系统异常常缺如。部分系统性红斑狼疮患者可存在轻度皮肌炎和高于正常2~3倍的肌酶水平, 其对低剂量激素有效(狼疮肌病)。
3
系统性血管炎
①结节性多动脉炎:较少见, 少数误诊为系统性红斑狼疮。结节性多动脉炎多见于男性, 各年龄段发病率相近, 皮肤血管炎更突出, 存在神经系统病变与肠受累、哮喘等。实验室检查有嗜酸性粒细胞增多、抗核抗体阴性、狼疮细胞少见等特点。②过敏性血管炎:与早期系统性红斑狼疮很相似, 但是病程常有自限过程, 抗核抗体阴性, 少有严重的内脏受累。③白塞病:常表现为色素膜炎、口腔、外阴溃疡、中枢神经系统受累, 其滑膜炎表现与系统性红斑狼疮相似, 但抗核抗体阴性, 有种族差异, 有HLA相关性。有人认为抗核抗体阴性的系统性红斑狼疮即为白塞病。④大血管炎:系统性红斑狼疮一般不累及大血管。大动脉炎多见于年轻女性, 日本人多见,也见于其他亚裔妇女。
4
结晶性关节炎
29%系统性红斑狼疮患者存在高尿酸血症, 且常伴发于肾炎尿毒症、化疗后, 但临床痛风少见。
5
纤维肌痛综合征
约22%的系统性红斑狼疮患者存在纤维肌痛综合征,精神紧张、身体创伤、激素剂量突然改变、疲劳均可诱发,其压痛点疼痛、非恢复性睡眠与狼疮早期发病时的表现很难鉴别,实验室检查无异常发现。
6
硬化症
系统性红斑狼疮与硬化症都存在高球蛋白血症、皮肤试验反应下降、淋巴细胞反应上升、淋巴细胞数下降、抗体依赖的细胞毒反应缺损、循环免疫复合物上升、冷球蛋白血症及抗淋巴细胞抗体等表现。52%的硬化症患者可有抗核抗体阳性,但很少有两者并存的报道。
7
淀粉样变
系统性红斑狼疮伴淀粉样变的报道有所增多, 两者可并存。
8
强直性脊柱炎
有强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮合并的病例, 由于部分系统性红斑狼疮患者也可有骶髂关节炎及HLAB27阳性, 所以两者鉴别有时相当困难。
4感染性疾病
1
麻风
系统性红斑狼疮患者很少发生, 但本病可引起破坏性关节炎、皮疹、神经病变、脱发, 使诊断混淆。3%~36%患者可出现抗核抗体阳性或类风湿因子阳性, 但未发现其他抗体阳性。
2
结核
系统性红斑狼疮与结核在肺及中枢神经系统的表现有重叠, 均可有发热、失重、不适等症状。约5%的系统性红斑狼疮患者可伴发结核。
3
病毒感染
病毒感染表现可以与狼疮的极度疲劳、发热等初发症状相似, 而系统性红斑狼疮患者也易罹患病毒感染, 因此两者可同时存在。病毒感染可引起低滴度的抗核抗体阳性,某些病毒感染常引起一过性亚临床异常自身免疫状态, 而出现抗DNA抗体、抗淋巴细胞抗体, 易与系统性红斑狼疮混淆。
5其他
1
吡咯紫质沉着症
与系统性红斑狼疮均可有发热、皮疹、光敏感、白细胞下降、贫血、关节痛、中枢神经系统症状等表现。
2
血管免疫母细胞淋巴腺病
属一种病因未明的高免疫状态, 其T淋巴细胞调控失常、T抑制细胞减少导致B淋巴细胞经抗原刺激启动后过度增殖, 表现为发热、皮疹、多克隆高球蛋白血症、 Coombs试验阳性的自身免疫性溶血性贫血、肝脾淋巴结大、药物过敏,可出现干燥综合征、多关节炎、类似系统性红斑狼疮的多种抗核抗体阳性。
3
肾上腺皮质瘤
可表现为坏死性血管炎、雷诺征、冷球蛋白血症、抗核抗体阳性、梅毒血清学试验假阳性、循环免疫复合物水平上升等, 肿瘤切除后病变可逆转。
此外, 诺症、原发性胆汁性肝硬化、炎性肠病、梅毒、镰状细胞贫血、自身免疫性溶血性贫血、干燥综合征、血栓性血小板减少性紫癜、慢性活动性肝炎、甲状腺炎、重症肌无力、克兰费尔特(Klinefelter)综合征、天疱疮等也需与系统性红斑狼疮鉴别。慢性肉芽肿性疾病的皮肤损害与盘状损害很相似, 也可伴发系统性红斑狼疮;金属铊中毒可导致抗核抗体形成, 临床表现很类似于系统性红斑狼疮;唐氏综合征的炎性关节病与系统性红斑狼疮相似;肌萎缩侧索硬化、Hunter综合征、 Osler-Weber-Pendu及 Werner"s综合征伴系统性红斑狼疮也均有报道。
治 疗
02
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)具有多种临床表现, 治疗方法因此较为复杂和灵活。为了使治疗更有效, 应该掌握一些治疗方法如非甾体抗炎免疫药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂和抗风湿植物药在治疗系统性红斑狼疮中的作用机制、药理效应、临床应用及不良反应;同时要了解该病新的治疗方法和非药物治疗。临床试验证明非甾体抗炎免疫药对系统性红斑狼疮患者的发热、关节痛、浆膜炎有一定疗效;抗疟药对无器官损伤的狼疮患者有较好的疗效;当活动性系统性红斑狼疮累及心脏、肾脏、血液系统和中枢神经系统时需全身性应用糖皮质激素;免疫抑制剂对重症活动性狼疮肾炎有较好疗效。此外治疗系统性红斑狼疮还应遵循个体化原则、标本兼顾原则、早期彻底治疗原则、权衡利弊等原则。
1治疗原则
用药应个体化。迄今为止,SLE的治疗尚无固定模式, 治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定, SLE治疗的目的主要是维持器官功能, 防止脏器损伤。或使脏器的损伤减轻到最小限度, 同时预防或延缓活动期的发生。对于无主要器官受累的轻度SLE, 常用非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素治疗。对于中重度SLE, 大部分临床专家认为应先给予一段时间的强化免疫抑制剂诱导治疗, 通过抑制免疫反应来终止损伤, 恢复脏器功能, 缓解病情;再进行长期的低强度维持治疗, 采用副作用小、使用方便的药物巩固疗效, 防止复发。
2一般疗法和局部处理临床医师必须对刚确诊为系统性红斑狼疮患者的配偶和家庭成员进行必要的指导。有研究表明, 不同的环境会导致系统性红斑狼疮患者不同的治疗结果。患者与医师间要保持长久的联系, 定期复诊, 按医嘱服药, 医生应给予患者及时的医疗服务。对系统性红斑狼疮患者的治疗应制定一项长期个体化的治疗计划, 患者如有新的症状或疗效不满意应及时向医生说明,不要轻信广告宣传, 随意终止治疗, 以免造成疾病复发。
1一般性治疗
1
休息和疲倦
至少一半SLE患者表现为疲倦, 且其可为最顽固的症状。首先应排除疲倦的可逆因素, 如贫血、发热、感染、甲状腺功能低下、激素缺乏、高糖血症和药物并发症等。SLE的疲倦可能与细胞因子功能障碍和炎症有关。过分卧床休息可加重疲倦和骨质疏松与肌肉萎缩的发生。患者应保持一定的活动, 也应避免过度活动。疲倦的治疗:应仔细寻找疲倦的原因。因为食欲低下、月经增多和使用水杨酸制剂、非类固醇抗炎药(NSAIDS)所致的出血, 患者常表现有缺铁性贫血。如疲倦由肺实质病变所致, 则可予以吸氧;如继发于炎症, 可予以消炎药。除皮质类固醇之外, 抗疟药阿的平(Atabrine)、氯喹(Plaquenil)也可刺激皮质分泌和减轻轻度狼疮患者的疲倦症状。许多患者虽然SLE活动性得以控制和血液检查正常(除ANA阳性之外), 但仍诉很疲倦, 应排除抑郁、纤维肌痛、情感压力等原因。
2
运动、物理治疗和康复
患者应保持体力活动而避免过度卧床休息。运动的目的是强化肌肉、改善耐力。可鼓励患者作游泳、行走、骑车运动。约10%患者有关节变形, 可予以运动治疗, 以尽可能抑制其加重;与SLE相关的腕管综合征可使用夹板治疗。晚期患者可行外科矫正。
3
吸烟
吸烟可升高血压和加重雷诺( Raynauds)现象。据报道, 吸烟可促使SLE的发生和加重皮肤狼疮活动。因此, 患者应禁烟。
4
天气
大气压力会加重患者有炎症的关节硬化和疼痛。
5
疼痛处理
SLE患者中,疼痛的处理日趋需要。使用抗炎药物(如水杨酸制剂、NSAIDS、皮质类固醇)处理疼痛较为有效。对无效的某些长期疼痛患者, 可采用针刺、经皮电神经刺激、生物反馈、心理咨询、身体治疗等。
6
压力和创伤作用
许多研究表明, 情感压力和创伤会影响免疫系统, 如引起淋巴细胞有丝分裂反应、淋巴细胞细胞毒性降低, 自然杀伤细胞活性、皮肤同种移植排斥、移植物抗宿主反应增强和超敏反应推迟。研究表明, 压力可促使SLE的发病和加重SLE的活动性, 但尚有争议, 一般认为, 减轻情感压力, 对SLE的处理有帮助。目前尚没有证据表明, 身体创伤与SLE发病和加重有关。但许多研究认为, DLE发病部位与既往创伤史有关。
7
饮食和维生素
SLE患者饮食应富有营养, 每日三餐。有报道, 酒和牛奶摄入可降低SLE的发病率。服用大量皮质类固醇和血压升高的患者,应限制盐摄入。有肾脏损害的某些患者,应限盐、钾和蛋白质。利尿患者要注意补钾, 贫血患者应补铁。服用皮质类固醇能增加血脂水平和诱导药物性糖尿病, 如发生这些情况, 应考虑低脂肪或糖尿病饮食。可适当补充维生素,但不要过量。维生素B12和叶酸能用于治疗特异类型贫血;维生素E可改善伤口愈合;维生素B。有利尿作用, 并可作为腕管综合征的辅助治疗。对皮质类固醇诱导的骨质疏松症, 可补充维生素D和钙。
8
避光和防晒剂
SLE患者, 有一半以上为光敏感。其发生机制尚有争议, 可能与紫外线(UV)光对皮肤DNA的作用有关, 其可增强抗原性, UV光由三个光谱组成, 其中两个光谱与SLE有关。UVA光(320~400nm)和药物诱导的光敏反应(光敏作用)与推迟晒黑有关, 该光谱在白天是恒定的。UVB光(290~320nm)在SLE中最为重要, 其在中午(10:00~15:00更为明显和易于引起光毒作用。
数百种药物能引起光敏和/或光毒作用, 这些药物最常见为吩噻嗪、四环素、磺胺类、甲氨蝶呤、补骨脂素、苯妥英钠等。某些香水、汞蒸气灯、氙弧光灯、钙碘化物光源、彩色电视机、卤素灯和复印机含有光的化学物质有时亦可引起光敏感或光毒作用。穿长袖和厚质衣服,对防止UV放射是可行办法。虽然UV光对狼疮皮损最具损害, 但是热度和红外线也可加重狼疮皮损。红外线诱导狼疮活动, 表现为短期红斑的显着增加, 工作在热炉、烘箱或熔炉附近的一些患者中可观察到。DLE和SLE的一个特征是, 皮肤烧伤和烫伤部位常常是DLE的定位损伤。
防晒剂能吸收UV光的化学试剂, 其为乳膏、油、洗剂、酒精或凝胶。这些化学试剂(如氨基苯甲酸酯)能阻滞UVA和/或UVB的吸收。门诊患者应使用高SPF值(至少15)的防晒剂。在狼疮皮损部位和可能引起烧伤的部位使用防晒剂, 并在暴露阳光前30分钟使用。美容剂亦可应用于防晒剂表面。司机应注意保护左侧面颊和左臂外侧, 可通过保护窗户关闭或有色窗户而得以保护。海拔高度越高, 则UV放射强度越高, 如海拔5000英尺高度的UV强度较海平面高出20%, 值得患者注意。多云天气只减弱UV强度20%~40%。
防晒剂阻滞皮肤维生素D激活, 而需要口服补充。UV光眼过敏者,可配带具保护作用的特别镜片。对Uⅴ光肯定敏感的红斑患者,出外可戴宽边帽子或遮伞和穿长袖衣服。蝶形红斑常由阳光所加重, 可使用防晒剂和抗疟药保护之。
只是短暂暴露阳光, 并不一定会加重病损。对限制阳光暴露问题, 应因人而异。临床医生应对之作出判断, 使患者的生活方式尽可能少被打扰。抗疟药治疗可增强患者对阳光暴露的耐受性, 疾病缓解(自发或药物诱导)也可使患者对阳光敏感得以耐受。因此, 须对限制阳光暴露的程度经常重新评估。NSAIDS甚至也有光保护作用。
2盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮的局部处理盘状红斑狼疮或系统性红斑狼疮患者的皮肤病损或顽固性皮损, 可采用局部治疗。最有效、安全和瘢痕最少的局部治疗方式, 是使用各种类固醇制剂, 其可为氟化或非氟化的制剂, 分为低、中、高效力。大多数非氟化类固醇包括氢化可的松乳膏或软膏, 应用时其含量少于1%。该类制剂较氟化制剂便宜和效力弱。而氟化制剂刺激性强, 可引起皮肤萎缩、色素脱落、条纹、痤疮、毛囊炎和念珠菌双重感染。氟化类固醇一次用于皮肤表面2周以上, 常会有不良反应。研究发现, 0.05%倍他米松乳膏或软膏, 是治疗盘状红斑的最有效试剂, 与抗疟药合用疗效更佳。这些软膏直接用于皮损之处, 每日3~4次, 通常几天内即有效, 但停药后数天至数周可复发。如皮损为老化、硬化和慢性瘢痕, 则须合用封闭疗法或皮内注射。对顽固性皮损, 开始以中效, 而逐步用高效类固醇乳膏或软膏。软膏一般用于干性皮肤, 而乳膏用于油性皮肤。对狼疮粘膜损害可使用丙酮去炎松软膏, 睡前使用, 2~3次/日, 可有效。全身性抗疟药对狼疮粘膜损害更为有效。
3药物治疗
目前还没有根治的办法, 但恰当的治疗可以使大多数患者病情缓解。强调早期诊断和早期治疗, 以避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。SLE是一种高度异质性的疾病, 临床医生应根据病情的轻重程度, 掌握好治疗的风险与效益之比。既要清楚药物的不良反应, 又要明白药物给患者带来的生机。
1轻型SLE的药物治疗
患者虽有疾病活动, 但症状轻微, 仅表现为光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎, 而无明显内脏损害。
药物治疗包括以下几种：
(1)非甾体抗炎药(NSAIDS):可用于控制关节炎。应注意消化道溃疡、出血, 肾和肝功能等方面的不良反应。
(2)抗疟药:呵控制皮疹和减轻光过敏, 常用氯喹0.25g, 每日1次, 或羟氯喹0.2~0.4g/d。主要不良反应是眼底病变。用药超过6个月者, 应每半年检查眼底。有心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药。
(3)沙利度胺:对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择, 常用量50~100mg/d, 1年内有生育意向的患者忌用。
(4)小剂量激素:控制关节炎、皮疹、几腔溃疡等,脸部应尽量避免使用强效激素类外用药。
(5)权衡利弊, 必要时可用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯（MMF）、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、治疗不当等而加重病情。
2对中度活动型SLE的治疗
个体化糖皮质激素治疗是必要的, 通常泼尼松剂量0.5-1mg/(kg·d)。需要联用其他免疫抑制剂。
(1)甲氨蝶呤(MTX):为二氢叶酸还原酶拮抗剂, 通过抑制核酸的合成发挥细胞毒作用。剂量7.5-15mg, 每周1次, 主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。其不良反应有胃肠道反应、口腔黏膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制, 偶见甲氨蝶呤导致的肺炎和肺纤维化。(2)硫唑嘌呤:为嘌呤类似物, 可通过抑制DNA合成发挥淋巴细胞的细胞毒作用。用法1-2.5mg/(kg·d), 常用剂量50~100mg/d。不良反应包括:骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤极敏感者短期用药就可出现严重脱发和造血危象、引起严重粒细胞和血小板缺乏症, 轻者停药后血常规多在2~3周内回复正常, 重者则需按粒细胞缺乏或急性再生障碍性贫血处理, 以后不宜再用。
3重型SLE及狼疮性肾炎(LN)的治疗治疗主要分2个阶段,即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解目的在于迅速控制病情, 阻止或逆转内脏损害, 力求疾病完全缓解, 但应注意过分免疫抑制诱发的并发症, 尤其是感染。
常用药物包括以下几种：
(1)糖皮质激素:通常是泼尼松1mg/kg, 每日1次, 病情稳定后2周或疗程8周内, 开始以每1~2周减10%的速度缓慢减量, 减至泼尼松0.5mg/(kg・d)后, 减药速度按病情适当调慢;如果病情允许, 泼尼松维持治疗的剂量尽量<10mg。在减药过程中, 如果病情不稳定, 可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用的免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤等, 联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效,并避免长期使用较大剂量激素导致的严重不良反应。SLE的激素疗程长, 避免使用对该病影响较大的地塞米松等长效和超长效激素。激素的不良反应除感染外, 还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内重增加、水钠潴留等。
(2)环磷酰胺(CTX):是主要作用于S期的细胞周期非特异性烷化剂, 通过影响DNA合成发挥细胞毒作用。其对体液免疫的抑制作用较强, 能抑制B细胞增殖和抗体生成, 且抑制作用较持久, 是治疗重症SLE的有效药物之一, 尤其是在LN和血管炎的患者中, 环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解, 阻止和逆转病变的发展, 改善远期预后。目前采用美国国立卫生院(NIH)经典的激素联合CTX方案:0.5~1.0g/m2体表面积, 加入生理盐水250mL中静脉滴注, 每3~4周1次。多数患者6~12个月后病情缓解, 而在巩固治疗阶段,常需要继续CTX冲击治疗,延长用药间歇期至约3个月1次,维持1~2年。欧洲抗风湿病联盟推出的CTX小剂量、短程(0.5g,2周1次)诱导方案, 疗效与大剂量冲击相似 ,但不良反应较少,主要有白细胞减少、性腺抑制(尤其是女性的卵巢功能衰竭)、胃肠道反应、脱发、肝功能损害,少见远期致癌作用(主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤)、出血性膀胱炎等。
(3)吗替麦考酚酯(MMF):为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂, 可抑制嘌呤从头合成途径, 从而抑制淋巴细胞活化。激素联合MMF电成为常用的诱导方案之一, 治疗LN有效。能够有效地控制Ⅳ型LN活动;其不良反应总体低于CTX。其常用剂量为1~2g/d, 分2次口服, 也有感染风险。
(4)环孢素:可特异性抑制T淋巴细胞产生白细胞介素-2(IL-2), 发挥选择性的细胞免疫抑制作用。是一种非细胞毒免疫抑制剂。对LN(特别是V型LN)有效,环孢素剂量3~5mg/(kg・d), 分2次口服。用药期间注意肝肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等, 有条件应监测血药浓度, 调整剂量, 血肌酐较用药前升高30%时,需要减药或停药。环孢素对LN的总体疗效不如CTX冲击疗法,对血液系统累及的治疗有其优势。LN诱导缓解的标志为:在治疗6个月内尿蛋白定量(24h)<1g和血清肌酐水平下降至正常;并可预示较好的预后。如诱导治疗效果不理想, 应及时调整方案。在维持治疗阶段, 有证据显示, 由CTX换为MMF或硫唑嘌呤的序贯治疗方案, 在保证巩固疗效的基础上安全性更好, 值得推荐。4SLE合并血小板减少性紫癜的治疗
血小板<50×109/L通常是判定轻重的临界线, 血小板>50×10^9/L也成为可以接受的治疗目标;临床不宜过分追求血小板的完全正常化。血小板<20×10^9/L有自发出血倾向, 需要积极治疗。常用激素剂量: 1~2mg/(kg・d)。静脉输注大剂量人静脉用免疫球蛋白(IVIG)对重症血小板减少性紫癜有效, 可按0.4g/(kg・d)。静脉滴注。连续3~5天为一个疗程。值得一提的是, IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用, 另一方面具有非特异性的抗感染作用, 可以对大剂量免疫抑制所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用, 成为重症狼疮治疗的重要组成部分。长春新碱(VCR)每周1~2mg, 静脉滴注, 总量一般不超过6mg。环孢素由于无明显骨髓抑制作用, 是常用的联合治疗药物。无骨髓增生低下者, 还可试用CTX、硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂。内科保守治疗无效, 可考虑脾切除。5SLE合并肺动脉高压的治疗SLE合并肺动脉高压发生率为5%~14%, 是SLE严重的并发症。应根据心脏彩色多普勒超声和/或右心导管肺动脉测压, 并结合心功能分级(参照纽约心脏协会的心功能评定标准)和6分钟步行距离进行评估。肺动脉高压的定义为平均肺动脉压静息状态>25mmHg(1mmHg=0.133kPa)或运动状态>30mmHg, 重度肺动脉高压压力>70mmHg。如合并有明确的其他引起肺动脉高压的疾病, 应给予相应处理(改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染)。对SLE引起的肺动脉高压, 除了前述的激素、CTX等基础治疗外, 还可选择使用钙通道阻滞剂、前列环素类似物、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗。
6狼疮危象的治疗
治疗的目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗,针对受累脏器的对症治疗和支持治疗,以帮助患者渡过危象。后续治疗可按照重型SLE的原则,继续诱导缓解和维持巩固治疗。大剂量甲泼尼龙冲击治疗通常是指:甲泼尼龙500~1000mg, 每天1次, 加入5%葡萄糖250mL缓慢静脉滴注1~2h, 连续3天为1个疗程,疗程间隔期5~30天, 间隔期和冲击后需给予泼尼松0.5~1mg/(kg・d), 疗程和间隔期长短视具体病情而定。甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果, 疗程多少和间隔期长短应视病情而异。甲泼尼龙冲击疗法只能解决急性期的症状, 疗效不能持久, 必须与其他免疫抑制剂, 如CTX冲击疗法配合使用, 否则病情容易反复。需强调的是, 在大剂量冲击治疗前、中、后应密切观察有无感染发生。
(1)急进性肾小球肾炎:表现为急性进行性少尿、水肿、蛋白尿或血尿、低蛋白血症、贫血、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代谢性酸中毒等。B超示肾脏体积常增大, 肾脏病理往往呈新月体肾炎。治疗包括纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,低蛋白血症, 防治感染, 纠正高血压、心力衰竭等并发症, 保护重要脏器, 必要时需要透析支持治疗。在评估SLE活动性和全身情况及有无治疗反应指征的同时, 应抓住时机行肾脏穿刺, 判断病理类型和急慢性指标,制订治疗方案。对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者, 应积极使用激素[泼尼松≥1mg/(kg・d)],或使用大剂量甲泼尼龙冲击疗法, 同时用CTX冲击治疗。
(2)神经精神狼疮:必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎等中枢神经系统感染。弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强凋对症治疗, 包括抗精神病药物;癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治疗, 注意加强护理。抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮, 应加用抗凝、抗血小板聚集药物。有全身血管炎表现的明显活动证据, 应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内, 可试用地塞米松10mg或联用甲氨蝶呤10mg鞘内注射, 每周1次, 共2~3次。
4其他治疗
国内有临床试验提示来氟米特对增生性LN有效;国内外的研究进展提示利妥昔(抗CD20单克隆抗体)对部分难治性重型SLE有效, 并可望成为新的SLE诱导缓解药物;血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规。应视患者具体情况选择应用。
5妊娠生育
妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。而今大多数SLE患者在疾病控制后, 可以安全地妊娠生育。一般来说, 在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上, 细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年。激素仅用小剂量维持时(≤10mg/d)方可怀孕。非缓解期的SLE妊娠生育,存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后, 需要产科和风湿科医生双方共同随访诊治。出现病情活动时, 还可以根据病情需要加大激素剂量, 泼尼松经过胎盘时被灭活, 但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障, 影响胎儿, 故不宜选用;但在妊娠后期促胎肺成熟时可选用地塞米松。妊娠前3个月至妊娠期应用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂, 可影响胎儿生长发育, 导致畸胎。
对于有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇, 主张口服低剂量阿司匹林(50~100mg/d)和/或小剂量低分子肝素抗凝, 防止流产或死胎。
预 后
03
SLE的预后与过去相比已有显着提高, 1年存活率96%, 5年存活率90%, 存活率已超过80%。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染, 尤其是伴有严重神经精神狼疮和急进性LN者;慢性肾功能不全和药物(尤其是长期使用大剂量激素)的不良反应, 包括冠心病等, 是SLE远期死亡的主要原因。
参考：中华医学会系统性红斑狼疮诊断及治疗指南，高坤总主编,临床风湿免疫性疾病诊疗,西安交通大学出版社,.01,第132-135页
赛氏 |云学苑
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