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.01.16
前言
在国家级继续医学教育项目《儿童视力与眼病早期筛查干预技术学习班》中，来自浙江大学医学院附属第二医院眼科中心的孙朝晖教授为我们带来了《急性共同性内斜视》的主题演讲，下面是孙朝晖教授演讲的主要内容。
孙朝晖
医学博士，主任医师，研究生导师
眼科中心斜视弱视科主任
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组成员
大家好。刚才朱德海教授主要讲的是内斜，我主要讲内斜里面小小的一部分，就是急性共同性内斜。
01
定义及机制
急性共同性内斜的定义：发病突然的内斜视，伴有复视，斜视角在各方向都相等，无眼外肌麻痹及神经系统检查无明显器质性病变的一种特殊类型的恒定性内斜视。儿童及成人均可发生。
为什么今天要讲这个内容呢？因为现在在临床上这样的发病越来越高。原来有病人来到门诊的时候，他说他有复视，我们首先想到的是麻痹性斜视，但是现在呢？尤其是近几年智能手机的发展，如果病人主诉有复视，我第一个想到就是会不会是急性共同性内斜。
背景
就临床印象来讲，ACE的发病率越来越高。这个也是有文献支持的。的时候韩国的一个教授做了一项研究。Lee等对通过对12例过度使用智能手机的青少年进行回顾性研究发现：
1、患有近视或轻度远视，具有良好矫正视力和双眼单视的青少年患者近距离过度使用智能手机可能对ACE的发展造成影响。
2、避免过度使用智能手机可以减轻这些病人的斜视度。如果不行的话还是需要手术治疗的。
机制
确切的机制并不明确。一般认为融合功能失调有关，融合功能破坏、隐斜、近视等身体因素甚至精神因素可能在其发生过程中起一定的作用。若本身存在内隐斜，自身的外融合功能正常的话，双眼视正位的；若外融合功能不足，则会导致内斜视。
国内有个文章报道，30例的急性共同性内斜视病人，他发现内直肌的位置比较小，他认为内直肌的位置异常也是发病原因之一，不管怎么说，它的发病原因不是很清楚，和大多数的内斜一样。
不同类型的急性共同性内斜视的发病机制还是不同的。它的发病与双眼视密切相关。它的双眼视的发育是基本正常的。另外还要排除其他斜视的原因，例如高AC/A，远视等。
双眼视功能的发育
我们简单回顾一下双眼视功能发育的情况。
2月龄：出现空间分辨力
3月龄：出现双眼视网膜对应和平面融合
4月~6月龄：立体视开始发育，至6月龄发育至1分视锐度立体视
6月~2岁：调节发育关键期，此时集合处于敏感阶段，如果运动融合失调，容易引起内斜视
5~6岁：双眼视基本发育成熟，此后出现的斜视一般有复视
但是现在我们发现，有些3-4岁的小孩，他也能告诉我们他有复视。
02
临床分型
根据病因及表现、特点，临床上将急性共同性内斜视分为3型：急性共同性内斜视I型、急性共同性内斜视Ⅱ型、急性共同性内斜视Ⅲ型。
这个分型在很早的时候就提出来了，从现在来看，它也基本上能涵盖发病的情况。
急性共同性内斜I型
又称为Swan型。
1、病因：一眼遮盖后，或一眼外伤、或其他眼病导致视力下降而致双眼视力不平衡后，所引起的急性共同性内斜视，主要发生在儿童和年轻人。
2、通常为有内隐斜的病人，由于有融合机能而不表现出斜视。一旦融合机能被破坏。原来的内隐斜不能被控制而出现显斜。
我们看看这个病人，这个病人是一个弱视，遮盖以后就出现了斜视。我想这种情况我们多多少少都会碰到，虽然发病率比较低，所以在遮盖的时候我们也会跟患者说有可能有斜视的出现，但是会非常的少。所以在美国的临床指南中他们不是全天遮盖的，是每天遮盖几个小时。遮盖病人有40个棱镜度，我们就暂时给她戴压贴三棱镜，戴在好眼睛上面。正好对她的弱视有治疗作用，这时候也能保持她的双眼单视，不让它破坏双眼单视。
急性共同性内斜视Ⅱ型
又称为Burian-Franceschetti型。
1、病因：无症状的内斜，可能是小度数的内斜，融合功能比较差，由于外界的诱因诱发了斜视。
2、身心受应激可能是引发斜视的诱因，可能与遗传有关。
3、急性发生的大角度共同性内斜视，并伴有复视、轻度远视，但矫正远视对斜视度没有影响，神经科检查正常。
4、开始可能为间歇性内斜视，很快变为恒定性，通常有小度数远视，但无调节因素存在，AC/A正常。
急性共同性内斜视Ⅲ型
急性共同性内斜视Ⅲ型
1、Bielschowsky型
2、仅见于成人。
3、病因：近视。近距离用眼诱发调节性辐辏过度导致眼的集合与分开不平衡。外融合力不能克服内直肌张力而引起内斜。
临床上这类型就诊最常见。现在也有儿童发病，可能现在的小孩读书比原来紧张多了，近距离的用眼也比原来强度高多了。另外我们发现没有近视的人也有发病，并不是说一定要有近视。
我们来看一下这个病例。这是我们科室的一个医生。
03
临床特征与诊断
1、有遮盖，近视史，长期近距离用眼史或无明显诱因。
2、起病初期有数月的不稳定期，出现间歇性内斜视与水平复视，复视的程度也是不稳定的，一般6个月以后趋于稳定。
3、看远的斜视角度、复视程度大于看近的斜视角度、复视程度。部分病人看近没有斜视与复视。
4、同距离各方向注视斜视角度与复视相同，眼球运动正常。
5、眼位矫正时大都有双眼视功能，随发病时间逐渐变差。
6、无神经系统器质性疾病。
7、往往最先出现的是远距离复视
主要鉴别诊断
（一）调节性内斜视
儿童的急性共内，需与调节性内斜视鉴别。这个鉴别主要是验光，看他是不是远视，然后给他足矫，看看有没有好转。调节性内斜多有明显的远视屈光度，配足矫眼镜后斜视消失，看近内斜度大于看远内斜度。
（二）伴神经系统异常：
1、脑肿瘤：多为儿童，小脑、脑干、鞍区及胼胝体的肿瘤都可发生急性共同性内斜视。
2、脑积水：可引起共同性或非共同性斜视，斜视度数与颅内压相关。
3、Chiari I型畸形：小脑下部或同时有脑干下部和第四脑室先天畸形，早期时共同性内斜可能是唯一体征。
4、重症肌无力：多表现为非共同性，但儿童有例外。
5、癫痫：有文献报道癫痫引起共同性内斜视，使用药物控制癫痫后，斜视可消失。
6、毒品诱发
很多颅内的问题都可以表现为急性共同性内斜视。而且这些病人早期的唯一的表现就是急性共同性内斜。不表现为麻痹性斜视，并且长期表现为急性共同性内斜视。对于这一类的病人，尤其是儿童病人，我们要进行眼科的会诊。这重症肌无力一类的疾病大多数是非共同性的，但是在儿童的情况下会有例外。
有些文献将这类疾病归类为急性共同性内斜，这些疾病手术后双眼视恢复不好，注意有些颅内病变或麻痹性斜视可以较长时间表现为AACE。
(三)辐辏痉挛
两眼可因辐辏过强而突然呈过度集合状态，且固定于一点，故有明显的内斜视，呈间歇性发病。另外，看远时两眼不能分开，出现同侧复视；看近时不能辐辏，出现交叉复视，外展融合力正常，伴有瞳孔缩小和远视力减退。
其他如外展麻痹、分开麻痹：均有外展受限，眼球运动检查即可鉴别。
病例4
其他相关检查
1、双眼 ET20°
2、双眼球外展受限
3、未发现眼部器质性病变
4、头颅和眼眶MRI扫描未见明显异常
5、检查：
（1）双眼瞳孔大小及对光反射-瞳孔对光反射弱，瞳孔缩小
（2）单眼眼球运动：正常
（3）双眼眼轴长：21.5mm
6、散瞳验光（1% 阿托品）OD:+1.50DS=1.0 OS:+1.25DS=1.0
诊断，近反射痉挛
治疗
因为小孩子散瞳之后就不好看书了，所以我们就给她一个双光镜（OU+1.25DS，ADD：+2.50DS），1%阿托品眼膏每晚一次，定期复诊。
但是有一个问题，就是经常点阿托品，瞳孔散大。下图是她治疗以后的状况。这个病人小孩子其实我觉得与她的心理因素也有相关，因为在暑假期间，她不用药都是好的。但是一上学以后，就会出现这样的症状。白天上课的时候，早上起来就发病，然后到学校过一会就好了，周末就正常没有发病。所以这个病人我最后建议她去心理门诊咨询一下。
04
治疗
急性共同性内斜视由于发病相对晚，双眼视功能破坏轻，处理及时，眼位矫正后往往双眼视功能恢复较好。
1、去除诱发因素。如果是遮盖就去除遮盖，视力差就想办法提高视力，有白内障就去除白内障。
2、保守治疗。
3、肉毒素注射治疗。
4、手术治疗。
保守治疗
1、斜视度数小，可验配棱镜矫正以改善复视。在急性共内中，试戴棱镜会越戴越大，存在所谓“eating phenomenon”。
2、对于斜视度较大的病人，年龄较小者可以先配压贴三棱镜，因为年龄小比较容易破坏双眼视，所以得先处理，然后再慢慢的进行其他的检查。
肉毒毒素眼外肌注射
1、大多数斜视度数小于40△，肉毒素治疗效果极佳，综合考虑优于手术治疗。
2、在早期即可进行，根据斜视度数向内直肌注射不同剂量A型肉毒素，创伤小。
3、部分患者需要反复注射甚至最终需要手术。
4、可能继发外斜视与上睑下垂等。
5、方法，我院方法，剂量，效果。
垂直斜视的出现一般都是注射的量比较大才会出现，急性共同性内斜注射的量都比较小，一般来说不会出现垂直斜视。
病人的满意度很高，手术方便，损伤小，效果好。
肉毒素治疗方法
临床研究中，绝大多数在肌电图的监视下进行，用27号针头将药物注入眼外肌的肌腹部。这项治疗在国外开展得比较早，国内因为没有肌电图，所以开展得比较晚。现在能做了，而且做得效果也算比较好的，所以是值得开展的。
病例
女性，4岁，屈光参差性弱视戴镜遮盖1年，近一月内斜，复视。检查：OD：+1.5D 0.8，OS：+5.0D 0.8；ET 40△，右眼戴40△圧贴三棱镜，3月无好转。
05
手术治疗
1、手术方法与普通斜视相同，可根据斜视的量行单眼内直肌后退，单眼内直接后退+外直肌缩短，或双眼内直肌后退。手术量较无正常双眼视的病人可以略偏大。
2、术中需反复调整直至远、近复视均消失。
3、术中需调整眼位符合生理状态：看远交替遮盖不动、看近交替遮盖外动。
在术前一定要反复给患者试棱镜，若复视消失，可手术。术前融合功能差，复视不能消失，即试戴棱镜直接从同侧复视改为交叉复视，必需经双眼视训练后，方可手术。
术前检查
1、常规眼科检查。
2、常规斜视检查。
3、三棱镜适应实验。
你不知道这个人的融合怎样，我们就给他加块三棱镜，看他加上三棱镜以后能不能复视消失。这里有个小窍门，如果这个人的棱镜很大大于40个棱镜，你不能把40个棱镜放上去，因为这个棱镜存在会有变形的作用，这时候你就需要分开。40个棱镜的话你就放20个棱镜，不用放40个，双眼分开你的棱镜相对来说需要小一点，双眼平均放一个小一点的棱镜，这种效果会比较好。这种你可以放心大胆做。如果说特别大的三棱镜还不行的话，你就做牵拉试验。牵拉试验不存在棱镜的变形作用。看他是不是有融合，没有融合做起来的话还是比较担心。你怕他手术之后融合功能消失。
4、牵拉实验，确定双眼融合的稳定性。
选择肉毒素治疗
1、双眼注射肉毒素3.5u，一周后看近复视消失。
2、一月后再次双眼注射肉毒素3.5u，复视消失，体检远，近交替遮盖4△，Titmus100，四灯试验：正常。
3、半年后复发：最终选择手术治疗。
最终手术治疗的效果还是不错的，现在将近有一年了，还是比较好，没有复发的情况。
06
小结
1、诊断：急性发生的共同性内斜，伴复视，无眼球运动障碍，无神经系统器质性疾病。
2、鉴别诊断：调节性内斜、伴神经系统异常的急性共同性斜视、辐辏痉挛、外展麻痹等。
3、治疗：根据发病时间和斜视量可选择配戴棱镜治疗、肉毒素内直肌注射与手术治疗。
4、预后：一般较好，多数患者可恢复双眼视。另外很重要的一点就是，这些病人你要让他不要长时间的看手机，看近的东西。
5、小于40△首选肉毒素治疗。
6、手术前检查融合情况。如果手术之后融合不好，负像消除不了，会导致病人不满意。
7、手术量相对大。如果手术量偏小的话，复发率会非常高的。手术量大的话，他的手术效果会比较好，它的复发率比一般内斜的复发率要低。
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