复方黄柏液涂剂联合VSD治疗
褥疮蕴毒腐溃型创面的临床疗效观察
酒淑玲 杜培泽 崔小杰 丁一北京市通州区中西医结合医院
摘要
褥疮，亦称“席疮”。久病重病长期卧床的患者，由于不易翻身或不能及时翻身，导致长期受压或摩擦部位的皮肤组织出现红斑、破损或者溃烂。好发于骶尾部、髋部、背部、足跟部等肉少骨突部位。临床表现：本病初起表现为受压部位的皮肤见暗红斑，渐趋暗紫，可出现水疱，继而变黑，痛或不痛，疮周肿势平坦散漫；亦可出现皮肤坏死，液化溃烂，脓液臭秽，范围扩大，腐肉脱落，形成溃疡，深及筋脉、肌肉、骨膜。本病病因分内因和外因，内因多由于过度劳力、劳神，致使脏腑功能失调，阴阳失和，气血受损，使正气亏虚，驱邪无力。正气亏虚，外邪侵袭，寒湿凝聚，经络阻塞不通，造成气血运行不畅；久卧伤气，久卧气血运行缓慢甚或停滞，气虚血瘀，无力驱邪不能托毒外出，筋脉受损。外因多由躯体局部长时间受压以及摩擦，导致经络不通，气血运行受阻，气血瘀滞，肌肤失于濡养，局部反复摩擦致皮肤破损，染毒成疮。本病病史缠绵，迁延难愈。本病治疗多以外治为主，临床应用以具有袪腐生肌、化瘀解毒作用的单味药、膏剂、散剂、油剂居多，复方黄柏液涂剂属中药涂剂，具有清热解毒、消肿祛腐之功效。丁明利对68例患者应用复方黄柏液涂剂及鸡蛋内膜贴敷于褥疮患处创面进行对比研究，发现应用复方黄柏液涂剂治疗溃疡期的褥疮临床疗效显着，具有清热解毒、祛瘀消肿、祛腐生肌的作用，能够显着促进伤口愈合；陈芳等采用复方黄柏液涂剂联合诺和灵30R治疗老年糖尿病Ⅲ期压疮效果良好，能够提供创面所需的湿润环境，促进上皮细胞生长，加快创面愈合。负压封闭引流技术(Vaccum Sealing Drainage，VSD)目前已在临床广泛推广，各个领域均有应用，具有抑制细菌繁殖、促进血液循环、减轻周围组织水肿的作用，但是在临床应用时存在一些弊端，如易出现创面分泌物、坏死物质、凝血块等堵塞引流管的问题，而且如果不能及时进行疏通，凝血块干结后将附着于管壁，疏通起来更加困难，临床中透明薄膜出现鼓包积液的现象很常见，影响观察结果及疗效，增加患者住院费用。查阅相关文献，有个别研究报道，VSD配合中药对创面进行冲洗可有效解决此问题，加速创面愈合。刘平等观察VSD技术配合中药冲洗治疗糖尿病湿性坏疽能有效控制创面感染，减少抗生素使用，减少创面分泌物，促使愈合，同时有利于发挥中医药优势。我科根据VSD技术原理，发挥中医药特色优势，采用中西医结合的方法，尝试将其与中药冲洗相结合，应用于褥疮疾病的治疗，观察其临床疗效。
1.资料与方法
1.1一般资料选取5月－12月就诊于北京市通州区中西医结合医院共80例符合入组标准的褥疮蕴毒腐溃型住院患者，按照随机数字表，以1∶1的比例分为试验组(n＝40)和对照组(n＝40)，完成两次VSD治疗的疗程。1.2诊断标准西医诊断标准：参照美国国家压疮顾问委员会(NPUAP)新发布的压疮分期系统。Ⅰ期：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能很快恢复正常，逐渐出现受压局部皮肤发白、肿、热，出现硬结或硬块，尤其是对深色皮肤的患者。Ⅱ期：表皮、甚至深及真皮的受压部位皮肤破损。溃疡比较表浅，临床表现为皮肤擦破、出现水疱。Ⅲ期：全层皮肤受损，包括皮下组织的损伤或坏死，可能延伸至下方筋膜，但不穿透。Ⅳ期：组织广泛受损，组织坏死或损坏侵袭至骨酪、肌肉或肌腱组织，同时伴有或不伴有全层皮肤丧失。不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被疮面的坏死组织(黄、棕、褐、灰或绿色)和/或焦痂(棕褐、棕或黑色)所掩盖，无法确定深度，除非彻底清除并暴露疮面底部，可能属于Ⅲ期或Ⅳ期。足跟部固定的焦痴(干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性)相当于“机体天然的(生物的)遮盖物”，不应该被清除。可疑深部组织损伤期：由于压力或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色疮面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。中医诊断及辨证标准：参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医外科学》和中华人民共和国中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》制定。诊断依据：①好发于尾骶、背脊、肘踝等骨突易受压迫及摩擦部位。②初起皮肤上出现褐色红斑，微肿，继而紫暗水肿，坏死溃烂。③继发染毒时组织坏死迅速，脓水淋漓，相应部位并发臖核疼痛。④多见于昏迷、瘫痪、骨折、大面积烧伤等久病卧床的患者。中医辨证分型：蕴毒腐溃型。主症：褥疮溃烂，腐肉及脓水较多，或有恶臭，重者溃烂可深及筋骨，四周漫肿。次症：伴有发热或低热，口苦且干，形神萎靡，不思饮食等。舌红，苔少，脉细数。1.3纳入及排除标准纳入标准：①年龄在18～90岁，男女不限；②符合褥疮蕴毒腐溃型诊断标准；③合并糖尿病患者血糖控制平稳，无下肢动脉闭塞，可扪及足背动脉搏动；④无全身性感染表现；⑤无合并使用其他促进创面愈合的药物；⑥20cm²≤创面面积≤100cm²；⑦签署知情同意书、自愿参加本研究、依从性好、可随访。排除标准：①孕妇或哺乳期妇女。②长期使用类固醇激素及免疫抑制剂患者。③癌性溃疡、结核性溃疡、麻风性溃疡、梅毒性溃疡、真菌感染等引起的特异性溃疡者。④合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者，精神病患者，肿瘤或艾滋病患者。⑤重度营养不良者。⑥近一年接受过化学治疗或放射性治疗者。⑦过敏体质者或对复方黄柏液涂剂所含药物成分过敏者。剔除标准：①误诊、误纳。②符合排除标准。③在试验期间用的其它治疗或药物等，影响有效性和安全性判定者。退出(脱落)标准：①用药后出现因不良反应无法耐受后续试验患者。②出现变证及病情恶化者。③违背研究方案(包括依从性差)患者。④失访(包括受试者自动退出)等情况。1.4干预方法本研究采用随机、单盲的研究方法。一般治疗：①应用抗菌药物控制感染。②针对基础疾病治疗：规律服用治疗基础疾病药物；严格控制血糖，规律服用降糖药物或注射胰岛素，监测血糖；改善心肺功能；降压降脂治疗；改善患者营养状况等。局部治疗：操作均在病房换药室进行，严格无菌操作，碘伏消毒创周，清除创面坏死失活组织，至创面少量渗血，露出鲜活组织，用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗创面，然后修剪合适大小VSD敷料，填塞于创面上，以能完全覆盖创面，充分与创面接触为宜，如不能完全覆盖，修剪下的残料可以利用，做到不留死腔，引流管空要完全被敷料包裹，每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm，即4～5cm宽的VSD敷料块中必须有1根引流管。引流管的出管方向应以方便引流管密封、避免受压及利于引流为原则。然后用1%盐酸利多卡因注射液对创周实施局部麻醉，用1号线将VSD敷料固定于创周皮肤上，以防脱落。然后用盐水纱布擦净周围皮肤，干纱布擦干后将透明薄膜贴于敷料及周围皮肤上，完全封闭创面，引流管可采用系膜法包裹严密，防止漏气，半透膜应覆盖创周2cm的健康皮肤。引流管外接墙壁中心负压吸引装置，开放负压，检查密闭性是否良好。调节负压在0.04～0.06kPa。观察VSD敷料已明显瘪陷，无鼓包现象，贴膜下无液体积聚，引流管接头无漏气现象，提示密闭性良好，负压有效。每日需定时观察负压密闭性是否良好，引流管是否通畅，如有异常需及时进行处理，避免出现薄膜鼓包，引流管阻塞，导致负压失败。负压接好后试验组将复方黄柏液涂剂150mL加入到3000mL生理盐水中通过静脉输液器连接引流管循环冲洗创面，每5～7天更换1次VSD敷料；对照组仅用3000mL生理盐水通过静脉输液器连接引流管循环冲洗创面。每5～7天更换1次VSD敷料。两组观察周期均应用两次VSD后。除试验用药外，不得使用其他治疗本病的中、西药物以及其他治疗方法。试验期间，若患者感染加重或并发全身感染者，作为脱落病例处理。试验期间，若患者合并其他基础疾病(如高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等)，可继续使用之前用药，并在病历中详细记录。观察药物：复方黄柏液涂剂，山东汉方制药有限公司生产，规格150mL/瓶，国药准字Z10950097，产品批号15112912。1.5观察方法及指标创面的变化：记录治疗前、治疗后(两次VSD治疗后)两组创面脓液、肉芽形态、伤口周围皮肤红肿情况，由同一位临床医生执行，且要求该医生对患者的分组情况不知情。1.6疗效判定标准参照中华人民共和国中医药行业标准——《中医病证诊断疗效标准》并结合临床实践制定。《中医证候疗效评定标准》：主症：0分，创面无脓液，肉芽鲜红，完全覆盖创面，创周无红肿；2分，创面少量清稀脓液，肉芽淡红色，覆盖≥50%，创周轻度红肿；4分，创面较多脓液，脓质稠厚，肉芽暗红，30%≤覆盖＜50%，创周中度红肿；6分，创面大量脓液，污秽，无肉芽生长，创周严重红肿。次症：0分，无发热，无口干苦；1分，伴发热或低热，轻微不适，口微渴；2分，精神不振，伴口渴咽干；3分，形神萎靡，口干苦，便结溲赤。疗效评定：(1)痊愈：创面愈合或基本愈合，证候积分减少≥90%，临床症状、体征消失或基本消失；(2)显效：60%≤证候积分减少＜90%，临床症状、体征明显改善；(3)有效：30%≤证候积分减少＜60%，临床症状、体征均有好转；(4)无效：治疗前后溃疡无明显变化，证候积分减少＜30%，临床症状、体征无明显改善，甚或加重。采用尼莫地平法，证候积分计算公式：证候积分减少率＝(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100%。1.7统计学处理采用SPSS21.0软件进行数据处理。所有计量资料数据行正态分布检验，若符合正态分布，两组间比较用t检验；若不符合正态分布，釆用秩和检验。计数资料采用
检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.结果
2.1基线资料试验组40例，其中男性17例，女性23例，年龄最大80岁，最小60岁，平均年龄(68.5±10.75)岁，平均创面面积(58±30)cm²；对照组40例，其中男性16例，女性24例，年龄最大80岁，最小60岁，平均年龄(69.0±11.5)岁，平均创面面积(63±49)cm²；两组患者年龄及创面面积差异无统计学意义。2.2两组患者临床疗效比较
试验组和对照组的总有效率分别为95.0%和82.5%，经卡方检验，Pearson＝7.903，P＝0.048(P＜0.05)，差异有统计学意义，表明试验组在改善创面脓液、肉芽形态、伤口周围皮肤红肿情况方面明显优于对照组，差异有统计学意义。
3.讨论
褥疮，又称“席疮”，多因正气亏虚，气血凝滞，不能濡养肌肤，染毒成疮，重在预防，家属或护工护理得当，勤翻身，可以大大减少褥疮的发生。临床多因护理不正确导致，初期或者症状轻微者及时解除压力后可以恢复正常，日久则发生溃烂，深可及筋骨，由于患者年老体弱者居多，基础疾病多，营养状况欠佳，致使疮面不易愈合，病程持续时间长，甚至愈合后因护理不当再次发作，使患者身心承受巨大痛苦，也给医疗和护理带来了严重挑战。褥疮属“疮疡阳证”的范畴，正气亏虚、气血瘀滞、邪毒侵袭为其病因，治疗当以化瘀解毒、祛腐生肌为法，外治为主要治疗手段，辅助中药内服。临床应用有效的外用制剂有膏剂、散剂等，如黄琨等依据民间验方制成紫红生肌膏(白芷、当归、红花、紫草、大黄等)外敷治疗褥疮52例，总有效率96.2%。申红玲用祛腐生肌散联合湿润烧伤膏应用于Ⅲ期褥疮创面，结果试验组治愈率明显高于对照组。王东升等应用自制紫草油纱条(紫草、黄连、当归、白芷、血竭等)贴敷于创面结果总有效率93.3%。龙凤强等应用九一丹和生肌散治疗褥疮，与单纯西药比较，治疗组治愈时间明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论：用九一丹和生肌散治疗褥疮较西医方法疗效更佳，治愈时间更短，值得临床推广。黄正宇等将疮灵液与生肌玉红膏联合使用治疗溃疡期褥疮，结果表明，疮灵液与生肌玉红膏联合使用治疗溃疡期褥疮的临床效果显着，经济实惠。中医药治疗褥疮临床疗效显着，具有很好的消肿解毒、祛腐生肌效果。复方黄柏液涂剂用于疮疡溃后，伤口感染，属阳证者。成分连翘、黄柏、金银花、蒲公英和蜈蚣，具有清热解毒、消肿祛腐的功效。其中，连翘和黄柏为方中君药。连翘味苦，性微寒，具有清热解毒、消肿散结、疏散风热的功效，主治痈肿疮毒，连翘有广谱抗菌作用，对金黄色葡萄球菌、贺氏痢疾杆菌有很强的抑制作用；黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒、退热除蒸的功效，黄柏能“除疡余热而火自灭，燥疡之湿而脓自减”，其体外试验对金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌等均有效或有较强的抑制作用。方中蒲公英清热解毒、散结消痈，善治疔毒疮肿；金银花清热解毒，疏散风热，主治痈肿疔毒初起，红肿热痛；蜈蚣攻毒散结，通络逐瘀为佐药。诸药合用，共奏清热解毒，祛腐生肌，消肿止痛之功效。复方黄柏液涂剂与传统中药外用膏剂、散剂、油纱条等剂型相比，不含汞和砷等毒性药物，临床应用安全性高。复方黄柏液涂剂不含沉渣，利于组织吸收，不易阻塞引流管。临床试验表明，复方黄柏液涂剂不仅具有广谱抗菌的作用，减轻创周红肿，减少创面分泌物，促进脓性分泌物的排出，亦可促进感染伤口的愈合，加快糜烂面干燥及促进肉芽组织生长和伤口愈合；并且在增强单核巨噬细胞的吞噬能力、提高非特异性免疫力及减轻局部炎症反应强度等方面也具有明显的疗效；其可通过调节TNF-α和IL-6的水平，改善创面病理性炎症状态，从而发挥促进感染性创面愈合的作用。负压封闭引流(Vacuum Sealing Drainage，VSD)技术已在临床中多个领域被广泛采用并获得了较好效果。通过负压可以将伤口内的分泌物及时排出，为创面的愈合提供良好的环境，促进愈合，减轻患者经济负担及心理压力。临床中己有报道抗生素灌注联合VSD手术对骨科感染创面的治疗疗效显着。但单纯使用负压吸引，分泌物、坏死组织、血凝块等易堵塞吸引管，而且往往不能及时疏通，影响疗效及观察结果。中医对于负压技术很早就有记载，如晋代《肘后备急方》记载用牛角经火烘后吸附于疮口上促进脓液排出。《外科正宗》中写道：“半月之后脓亦少，须将药筒对顶拔提，有脓血之交粘，必腐肉之易脱。”“随将药筒预先煮热，对孔窍合之良久，候温取下，拔出之物，血要红而微紫……”该法不仅可以拔毒祛腐，同时可以起到改善创面床状态。现代临床研究有使用VSD结合中药膏剂、散剂等外用，亦存在引流不畅的问题，有研究采用注射器注入创面保留一段时间后再通过负压吸出，此法临床操作麻烦，保留时间短，药效不能持久，且易出现贴膜鼓包的问题，影响疗效。本研究采用中西医结合的方法，发挥两者的优势，使用中药的溶液制剂与VSD技术配合使用，使中药能持续作用于创面，且不易阻塞引流管，临床操作时将复方黄柏液涂剂通过输液器导管在负压吸引的作用下，对创面间断地滴注冲洗，使药物能够与创面充分接触，从而使复方黄柏液涂剂的活血化瘀、消炎、抗感染、促进皮肤修复的作用充分发挥出来，能有效稀释创口表面分泌物、凝血块等，使其易于引出，有效维持通畅的引流，进一步降低了创面细菌量、分泌物、渗出物等，降低创面感染机会，同时应用了创面愈合的湿性理论，为创面生长提供了优越的环境，减少了抗生素的使用及VSD使用次数，降低了医疗费用，减轻了患者及家属的负担。本研究中两组在改善创面分泌物、肉芽组织生长情况、创周红肿情况方面差异有统计学意义。结果表明VSD结合持续中药冲洗可促进创面修复及创面愈合，缩短治疗时间。在研究过程中无药品不良反应发生。这种中西医结合的治疗方法在治疗阳性疮疡方面有着传统治疗无可比拟的优越性，且简便易行，效果可靠，副作用小，值得在临床工作中推广，有着较广泛的前景。本研究不足之处，观察时间短，例数少，需延长观察时间，增加病例数以观察其远期疗效。本研究仅从脓液情况、创面肉芽生长情况及创周红肿情况等相关指标来评价复方黄柏液涂剂的干预作用，虽可操作性强，但针对创面情况的观察带有一定的主观性和片面性，未进行分子生物学和组织学方面的检测，日后需进一步深入研究、证实。
注释
本篇论文原文刊发在《中医临床研究》 年第 10 卷 第 32 期，转载时请注释作者及出处。
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