编者按
，是糖尿病管理策略发生重大转变的关键一年！国际上多个大型权威指南一致强调以心血管和肾脏等结局获益，让2型糖尿病管理真正进入了“心-肾-代谢全面获益”的新时代。在临床实践中，选择合适的药物方案对于新策略落地至关重要。本刊特邀北京大学人民医院纪立农教授对此进行点评。
紧跟T2DM管理策略新风向：
以心肾结局获益为中心兼顾血糖管理
权威糖尿病指南是最好的风向标。
伊始，美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》更新即拉开了T2DM治疗变革的序幕。根据其治疗流程建议，需先进行疾病状态评估，根据合并疾病（心血管疾病、心衰或慢性肾脏病），推荐在二甲双胍基础上优先选择兼顾心肾代谢获益的降糖药物[1]。6月，ADA指南再次更新，建议对有糖尿病肾病的T2DM患者，估算肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml/min/1.73 m2尤其是尿白蛋白>300 mg/g的患者考虑使用SGLT2抑制剂，以延缓慢性肾脏病和降低心血管事件风险（A级证据）[2]。
8月底，版欧洲心脏病学学会（ESC）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》更新发布，在治疗理念上更加强调糖尿病管理应以防治ASCVD为主要目的，并建议将是否有利于改善心血管预后作为评价降糖药的首要标准。相应地，新指南推荐的降糖治疗流程打破传统格局，推荐合并ASCVD或高风险患者确保应使用SGLT2抑制剂或GLP-1RA在治疗方案中，无论其HbA1c水平如何。新指南还强调，T2DM合并慢性肾脏病患者应被列为最高心血管风险来加强管理，并推荐应用SGLT2抑制剂来降低肾脏终点风险（Ⅰ类推荐）[3]。
由此可见，T2DM治疗策略已发生重大变革，以心肾结局获益为中心兼顾血糖管理，强调心-肾-代谢全面获益。
FDA批准降糖药心肾适应症：
助力临床实践
糖尿病指南无疑为T2DM管理方向提供了策略性指导，而在实践中则需要具有明确心肾获益并可为临床所用的降糖药物。近年来，美国食品药品监督管理局（FDA）对降糖药心肾适应症的批准，为T2DM心肾获益新策略落地于临床实践提供了有力的用药保障。
10月，FDA批准卡格列净（怡可安®）MACE（主要心血管不良事件）获益适应症：
用于降低T2DM伴心血管疾病患者心血管死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死的发生。
9月，FDA批准卡格列净肾病获益适应症：
用于降低糖尿病肾病患者的终末期肾病、肾功能恶化、心血管死亡以及心衰住院风险。
这使卡格列净成为近来首个且唯一一个能改善糖尿病肾病患者肾脏结局的特异性治疗新方法。
至此，卡格列净均是目前唯一获FDA批准心血管获益和肾脏获益适应症的降糖药，充分表明了对卡格列净心肾获益的高度肯定。全球数百万例T2DM患者合并心血管疾病或糖尿病肾病，FDA对卡格列净心肾获益的实锤认证将进一步推动临床应用，促进T2DM管理新策略落地于临床实践，为广泛糖尿病患者带来更多获益。
大型RCT研究证实：
卡格列净带来心-肾-代谢全面获益
指南推荐基于有力的循证医学证据，卡格列净一天排糖100 g，可为患者带来心-肾-代谢全面获益。
心血管获益：
心血管结局研究CANVAS证实：卡格列净可降低3点MACE风险14%（P=0.02），而且是唯一降低所有组分风险的SGLT2抑制剂（图1）；对于确诊心血管疾病的T2DM患者，MACE发生风险显著下降18%[4]。卡格列净显著降低心衰住院或心血管死亡风险22%，对于伴心衰的T2DM患者，心衰住院或心血管死亡风险显著降低39%。
图1. CANVAS研究：卡格列净降低3点MACE所有组分风险
肾脏获益：
首个降糖药肾脏结局研究CREDENCE证实，卡格列净显著降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险30%（图2），显著降低白蛋白尿水平31%，显著延缓eGFR下降；并再次印证卡格列净的心血管获益，包括显著降低3点MACE风险20%，降低心衰住院风险39%[5]。
图2. CREDENCE研究：卡格列净降低肾脏硬终点风险
名家点评
纪立农 北京大学人民医院
从最新权威糖尿病指南来看，目前的T2DM管理新策略更注重糖尿病的结局，可以说是结局驱动的治疗策略，具有明确心肾保护作用的降糖药成为临床优选。而指南策略的转变主要基于近年来降糖新药CVOT等临床研究的重大进展，尤其是SGLT2抑制剂和GLP-1RA在CVOT中获得的临床数据。SGLT2抑制剂和某些GLP-1RA的心肾保护作用明显，在T2DM治疗流程中地位明显提升，在糖尿病管理中发挥着越来越重要的作用。
动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰或慢性肾病是T2DM患者的主要健康威胁。以糖尿病肾病为例，数据显示我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，这已成为终末期肾病的主要原因。CVOT研究表明SGLT2抑制剂和GLP-1RA均可带来肾脏获益，但以肾脏结局为硬终点的CREDENCE研究提供了更有力的临床证据，这也最终促使FDA批准了SGLT2抑制剂卡格列净治疗糖尿病肾病的适应症。
除糖尿病肾病之外，SGLT2抑制剂在合并心血管疾病或心血管高危人群中也具有较高的临床应用价值。版ESC/EASD指南推荐，对于T2DM合并心血管疾病或高危/极高危心血管风险者，可应用SGLT2抑制剂以降低心血管事件风险（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于心衰患者，SGLT2抑制剂可减少糖尿病患者心衰住院风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。FDA批准卡格列净MACE获益适应症，为临床广大T2DM伴心血管疾病患者提供了重要用药选择。临床实践中，糖尿病管理也需与时俱进，临床医师应根据患者个体化情况选择合理的降糖药物，以满足糖尿病心-肾-代谢全面获益的临床需求。
参考文献：
1. Diabetes Care. ; 42 (Suppl. 1): S1-S193.
2. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-. /living-standards#June 3.
3. European Heart Journal () 00, 1-69. doi:10.1093/eurheartj/ehz486.
4. Neal B, et al. N Engl J Med. ; 377: 644-657.
5.Perkovic V, et al. N Engl J Med. ; 380(24): 2295-2306.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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