血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现，为心梗后心衰药物治疗方案带来了全新突破，可有效改善患者心衰症状、提高生活质量。
点评专家
马骥教授
主任医师，浙江大学医学院附属第二医院心血管内科副主任、病区主任，担任浙江省心电生理与起搏分会主任委员。从事内科学心血管病临床及研究工作20余年，临床经验丰富。对冠心病、高血压、高脂血症、心律失常、心力衰竭等病的诊治有丰富的临床经验。在国家及省级以上刊物发表《Amplatzer 封堵器用于先心病动脉导管未闭、室间隔缺损及Ⅱ孔型房间隔缺损的介入治疗》、《异丙酚在心脏电复律的应用》等专业学术论文多篇。在先天性心脏病的非开胸封堵手术、心动过速及房颤的射频消融手术的诊断与治疗处于浙江省领先水平。目前致力于心房颤动的研究。
新型心衰药物改变心梗后心衰治疗格局
在心肌梗死（心梗）的合并症中，心梗后心衰较为多见。急性冠脉综合征（ACS）全球注册研究显示[1]，ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗患者入院时存在心衰的比例分别为15.6%和15.7%，入院后分别有10.4%和7.3%的患者发展至心衰，且该类患者的生活质量和长期预后不容乐观。
合理的药物方案是治疗心梗后心衰的基础，近年来，随着血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的出现，心梗后心衰药物治疗方案迎来全新突破。全球首个ARNI类药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）不仅可作用于利钠肽系统，而且能够抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，达到双管齐下的治疗目的，改善心衰患者的症状、提高生活质量。
美国心衰指南[2]及欧洲急慢性心衰指南[3]对沙库巴曲缬沙坦钠片进行I类推荐，而中国心衰指南[4]推荐，对于按照纽约心功能分级（NYHA）心功能II~III级、有症状的射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，若能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），可使用ARNI替代以进一步减少心衰的发病率及死亡率。
真实病例分享：
新型心衰药物治疗
急性心梗后心衰，疗效良好
病例
（本病例由义乌中心医院陈小芳医生提供）
★病例资料
基本情况：
患者，男，49岁，以“突发胸痛5小时”于11月6日急诊就诊。
现病史：
患者5小时前无明显诱因下出现胸闷，无咯血，无头痛，无视物旋转，无抽搐，无心悸。曾在当地卫生院就诊查心电图提示心肌埂死，后转我院急诊科查心电图提示频发室早，给予急诊冠脉造影及前降支植入支架后转入病房。既往有高血压、糖尿病病史。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏55次/分，呼吸16次/分，血压116/73 mmHg，神清，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿、颈静脉无怒胀。
实验室检查：
利钠肽：734 pg/ml；血常规、尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质等无明显特殊情况。
心超检查：
11月8日心超：射血分数（EF）37.2% ，左室舒张末期内径（EDD）54.4 mm。
图1：11月8日心超检查
初步诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性心肌梗死，室性早搏；心功能Ⅲ级；高血压；糖尿病。
鉴别诊断：主动脉夹层：胸痛一开始就达到高峰，呈撕裂样，向肩背肋下腹部放射，胸部CT可鉴别。
初始治疗方案：
表1：初始治疗方案
调整治疗方案：患者住院检查4天后，心脏超声结果显示左心增大，左心功能不全，心功能得不到很好的改善，尝试加用沙库巴曲缬沙坦钠片及其他药物进行治疗。
表2：调整治疗方案
调整用药后，患者症状有所改善。
治疗后评估：
症状有所缓解，患者生活质量得到改善
体格检查：血压控制较为稳定、两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音
心力衰竭分级：NYHA分级为2级
再次调整治疗方案：患者血压稳定，心功能改善，沙库巴曲缬沙坦钠片进行剂量滴定至100 mg BID。
表3：第二次调整治疗方案
心超检查：
3月21日复查心超：EF 64.9%；EDD 43.9 mm。
图2：3月21日复查心超检查
第三次调整治疗方案：
表4：第三次调整治疗方案
★病例小结
患者特征：患者在服用沙库巴曲缬沙坦钠片后心衰症状有所改善；
初始治疗方案的优/劣势：患者长期治疗，耐受度好；无法很好改善患者；
调整治疗方案的优/劣势：能更加有效改善患者心衰症状；剂量滴定较为麻烦；
治疗方案的不良反应情况：无明显不良反应；
沙库巴曲缬沙坦钠片临床经验分享&用药体会：沙库巴曲缬沙坦钠片能改善患者心衰症状，提高射血分数，减小左室大小。
★ 专家点评
病史：患者出现胸闷胸痛，胸痛是否持续？胸痛部位和胸痛程度需要具体说明，以及有否有放射疼痛。此外，需要具体描述转诊时间、急诊科心电图、多少时间内行PCI及PCI前用药情况。既往高血压病、糖尿病患病时间和具体用药也需要具体说明。
（病例提供者回复：患者5小时无明显诱因下出现胸痛，呈持续性胸痛，疼痛较剧烈，无肩背部放射痛，急诊卫生院完善心电图考虑急性心肌梗死，予以阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg负荷后急诊转入我院，胸痛症状自发病起持续约20 min后疼痛稍好转。患者于发病后约1小时入我院急诊，急诊心电图显示II、III、AVF导联ST段压低，AVR 导联ST段抬高，考虑急性心肌梗死，予以急诊冠脉造影+PCI术。既往有高血压3年，最高血压170/90+ mmHg，不规律予以复方利血平氨苯蝶啶片降治疗压，现未予以药物治疗，平素血压控制不详。有糖尿病病史2年，予以阿卡波糖联合二甲双胍降糖治疗，未规律监测血糖。）
治疗方案：初始治疗方案中，缺少β受体阻滞剂和RAAS受体阻滞剂。患者住院检查显示左心增大、左心功能不全、射血分数低，沙库巴曲缬沙坦钠片作为中国、欧美权威指南一线推荐用于治疗HFrEF患者，该病例应用沙库巴曲缬沙坦钠片合理，但缺少β受体阻滞剂，同时要注意患者的肾功能和高血钾。
病例提供者回复：术后患者心率偏慢，白天心率约55 次/分，夜间心率约40+ 次/分，故未予以β阻滞剂治疗。初始治疗中因患者血压偏低，90-108/50-80 mmHg，故暂未加用RAAS抑制剂。同时补充调整用药后治疗效果总结：患者症状有所改善，肾功能未见异常，血钾正常。
治疗结果及随访：药物调整治疗后，患者心衰症状改善，同时从检查结果来看，明显提高患者射血分数、减小患者左室大小，但后续要注意患者的肾功能和高血钾。
病例提供者回复：随访时患者血压稳定，心率约50-60 次/分，沙库巴曲缬沙坦钠片进行剂量滴定至150 mg BID。随访肾功能未见异常，血钾未见异常。
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