作者：[1]
单位：空军军医大学西京医院[1]
左主干病变约占冠心病的4-6％，按照解剖部位可以分为开口病变、体部病变及远端分叉病变。其中开口病变具有特殊性：1. 左主干为肌性管腔，不易扩张；2.单纯造影易漏诊、过高估计或过低估计其狭窄程度及直径；3. 支架不易定位；4.支架容易移位及脱载。
对于左主干开口病变，需要回答三个问题：能不能做？需不需要做？以及如何做？
多项临床研究，如MAINCOMPARE研究中的左主干开口病变亚组，以及meta分析显示PCI组5年MACCE与CABG相似。证实LM开口及近端病变的PCI疗效良好，目前指南对于左主干开口和体部病变PCI推荐仅为IIa，目前很少有患者因单纯左主干开口病变而行CABG术。新一代DES的效果更优。
需不需要做？造影显示的左主干开口病变是真的吗？通过血管内超声及FFR的评估，越来越多地发现，左主干开口往往并不想造影所显示的那样狭窄严重。左主干开口病变，80％存在不同程度的负性重构，IVUS对于了解重构类型、真正的管腔直径及是否存在不稳定斑块等非常重要。FFR对于左主干开口及体部病变，尤其是临界病变具有重要的指导意义，FFR＞0.8的患者，推迟血运重建治疗是安全的。
左主干开口病变如何做？需要术前病变精准评估，IVUS/OCT优化。术中支架准确定位、病变完全覆盖、支架良好扩张与支撑，术后优化支架贴壁，全程避免并发症，使用一些特殊技术。只有这样方能保证左主干开口病变的完美处理。
以一例左主干开口病变为例（图1,2）
LM开口病变手术技巧之一： 精准评估。经IVUS评估，IVUS: PB 83.7％，MLA 3.8mm2证实是真性狭窄，需要积极介入治疗。
LM开口病变手术技巧之二： 投照体位。为确保植入准确定位，选择最佳投照体位定位最为关键。一般来说，左右前斜头位是暴露左主干开口与主动脉窦关系的最佳体位。正位、足位也会用到。
LM开口病变手术技巧之三：预处理技巧。一般可采用小一个规格的半顺应性球囊进行预扩，对于一般预扩球囊扩张不满意时，应采用NC球囊、切割球囊进行病变的充分准备。不宜采用直径过大的球囊过高压力预扩张，避免左主干逆向夹层导致“心血管崩溃”等严重并发症。对于严重狭窄的左主干开口病变，一旦导丝通过即可能阻断前向血流，引发严重症状或血流动力学不稳定。此时，可预先将球囊负载于导丝上，一旦导丝通过病变即快速推进球囊，对病变进行有效扩张，恢复前向血流。
LM开口病变手术技巧之四：支架选择。应选择开环结构支架（目前的DES均为开环结构）。第二代、第三代DES显示出较第一代DES的更佳疗效。选择不同支架时应注意支架最大扩张能力及径向支撑力：有些支架，3.0-4.0使用同一种支架设计，而有些支架，3.5-4.0mm是一种设计。所以在做近端POT后扩张时，能否将支架扩张到希望达到的直径，需要结合支架设计考虑。如果开口病变不易扩张开，应选择径向支撑力更优的支架类型。
LM开口病变手术技巧之五：支架定位。1. 如何保证支架稳固，防止支架移位及“逃逸”现象发生？一般为了减少开口损伤，多选择被动型指引导管，如JL3.5，但存在问题是不够稳固。操作要点为指引导管适当离开左主干开口，但不宜过远，与支架同步移动。同时主动脉窦内可以漂浮一根工作导丝，保证指引导管既不坎顿又不来回移动。如果使用带侧孔GC可以适当深插。2. 如何保证病变完全覆盖呢？支架突出开口1～2mm，目前多数人认为应该在以左主干开口下缘作为参照点进行支架定位，既能满足病变完全覆盖，又不影响再次导管进入。特别注意球囊扩张时间要短（＜10秒），压力应高（≥16atm），确保支架充分扩张和贴壁良好。支架宜略长不宜短，这样加压释放时，可造成人为“狗骨头”现象而固定住支架，准确加压置入。
LM开口病变手术技巧之七：支架近端POT。左主干支架释放后，常规选择较短的非顺应性高压球囊在支架内及支架外2-3mm进行高压后扩，将开口扩成喇叭口状，以确保支架近端呈喇叭口状紧贴升主动脉壁。
LM开口病变手术技巧之八：预防并发症。常见并发症包括支架脱载，往往由于支架型号选小或扩张不足导致。应使用IVUS/OCT准确判断支架大小。其次为支架纵向压缩，应严密防止GC深插，应沿着球囊缓慢推送GC，否则易损坏支架近端。建议球囊后扩张之后指引导管不要再进入左主干支架内，而应带着导丝撤出全部系统，否则易损坏支架近端。支架内血栓多由于支架贴壁不良，对于左主干病变而言是致命性和灾难性的，应在术后使用IVUS/OCT判定支架贴壁情况。
总之，左主干开口病变看似简单，实则对术者指引导管操作、支架定位技巧等方面有很高的要求，需要在实践中仔细体会。
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