六经辨证之阳明病 来自指阅乾坤 00:00 10:39
又到我们每周的学习时间，今晚我们学习六经辨证的阳明病，一般我们教课书上都是这样讲的，阳明病是外感过程中邪热炽盛的极其阶段。教课书上按照性质和部位来分表现为胃肠的里实热证。主要证候特点就是身热、汗出、烦渴、便秘、不恶寒反恶热、脉洪大或实大。病理特点是邪热阻积在胃肠。
我们教课书上把阳明病分成阳明经症和阳明腑证。阳明经症也是我们后来所讲的白虎汤证，一般这个症候具有高热、汗出、脉洪大、烦渴喜饮、不恶寒反恶热、舌苔黄、脉洪大而数。治宜清热生津，以白虎汤为主。阳明腑证就是我们后世讲的痞满燥实坚，也就是承气汤证。它的症候特点呢，就是有潮热汗出、腹部胀满疼痛、大便秘结、神昏谵语、脉沉实、舌苔黄厚腻等等一系列症状。伤寒论讲的跟这个略微有一点区别，其实总体来讲阳明病就是什么病呢，就是里证、热证、实证，病位在肠和胃。
阳明病的提纲，伤寒论原文180条：“阳明之为病，胃家实是也。”假如我们根据这个提纲判断阳明病，那是远远不够的。现在我们根据后面的证状看看怎么样来辩证是阳明病。身热自汗出，太阳病是汗出恶风，这地方是身热自汗出，不恶寒反恶热，它没有恶风恶寒，反而怕热。
我们往往知道，总感觉阳明病是恶热，但是根据183条，还注意一下，183条这样讲：“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”后面好像168条或者169条好像也有这种状况，我们后面再看。这就讲阳明病的早期太阳病将罢还没完全入阳明的时候，可以有恶寒。这个一定要记好了，阳明病可以有轻微的恶寒。
伤寒论176条：“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。”后世医家认为里有寒是错误的，应为里有热，这是176条。看看还有哪些症状也能判断为阳明病呢？219条：“三阳合病，（这是三阳合病了），腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”
三阳合病，咱们就知道，太阳病，脉浮，头痛，身痛，汗出恶风或恶寒。少阳病，口苦咽干目弦，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等。阳明病，咱们讲了就是里热的症候。包括汗出，不恶寒反恶热，口干喜饮，小便黄，大便秘结，舌苔黄厚腻，脉洪数或沉滑等这一系列症状。三阳合病就是这些症候都在里面。
咱们下面看到168条， 就是胡老讲的石膏证，什么是石膏证？大家可以看一下，原文是这样的：“伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里。表里俱热，时时恶风（大家看了，这个地方有时时恶风），大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”胡老后面就讲口干舌燥者就是石膏证。我们有时讲汗出恶风就是太阳病的特点，你看这个地方有时时恶风，有大渴，所以我们不能看到汗出恶风就辨为太阳病，有时也是错误的。这个时候再用大承气汤那就大错特错了。所以咱们有时候看到条文，看到这些症候，一定要活学活用。
刚才讲漏了一条，我再把这条讲一下，伤寒论238条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”有燥屎指大便干，后面讲了，假如腹微满，初头硬，后必溏，证明里面有虚寒证，所以阳明病承气汤证必须是大便干，所以咱们学东西不能学死了。有时侯大便溏仍然可以用承气汤。里证实证热证明显，虽然有大便溏，仍然可以用承气汤。所以咱们学东西一定要学活，不能学死了。
咱们再看220条：“二阳合病，太阳证罢，但发潮热，手足辄辄汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”所以我们有时把手足汗出辨为阳明病。手足辄辄汗出，伴有大便干，谵语者，下之则愈。不能手足汗出就定为阳明病，结合有大便干或口干舌燥，这个时候可以辨为阳明病。有时手足汗出，可以为太阳病，虚证也有，有些妇女做月子的时候一动手足心就出汗，这就是个虚证，千万不能把它看做阳明病。一般虚证面色黄白，动则乏力，虚证有时也可有大便干。
阳明病的症候有一条文关于夜间盗汗这一条（201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”）。夜间盗汗以前在教科书里认为是阴虚火旺，阴虚则潮热盗汗，后来跟诊冯老，看到小孩夜间汗出辨阳明里热证用石膏能取得比较好的疗效。后来读书看到关于盗汗的这一条。通过这一系列的症状我们知道，阳明病八纲就是里热证里实热证。里虚寒就是太阴病了。
当然我们看病不能这样的看，病情是错综复杂的。我们在学习的时候，太阳病，阳明病，少阳病是分开来讲，临床上很常见的是二阳合病或是三阳合病。有时太阳少阳合病，少阳阳明合病，太阳阳明合病都有。临床上大家一定要把它搞熟悉了，所以我们熟悉的是什么东西呢，首先我们要知道太阳证的症候是什么，少阳证的症候是什么，阳明症的症候是什么，三阳合病的症候是什么，最后到虚寒。咱们都会辩了，再把它融会贯通的一起了，这个伤寒就算学好了。我们前天看了一个小孩子病案，发热，当时我们辨的是太阳、阳明合病。也就是桂枝二越婢一汤，这个不是大青龙，大青龙麻黄用18克，用杏仁，改桂枝就是桂枝二越婢一汤。这小孩子发热。但是呢，我就在这个大青龙的基础上加了一个叫焦三仙。这个是网诊，所以没有舌和脉。用了一剂药，第2天就退烧了。大家看看，这个医案怎么能把它和这个麻杏石甘鉴别一下子。
今天晚上学习就到这里了。现在咱们这个群，不是讲的特清楚，基本上是以中医爱好者为多，咱们就是了解一下子这个辨证，那要是详细地讲话，一个阳明病变化，也不是这一二十分钟就能讲完，咱们要了解一个下子，这个具体的症候到底是辨，不能看到恶寒发热，你就辩成那个太阳证，有时候阳明证仍然有可能。所以像这个书是死的，咱们做医生的一定要，讲文一点就是发皇古义，融会贯通。融会贯通了以后。你才能真正的用于临床，你要是读书读死书了，那你肯定是做不好一个好医生。
我知道你在看哟
讲师：桂双喜
文字整理：张露文 大漠弯刀 风雨丽人 李莹莹 知秋
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