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大内"泌"探第6期，今天要探秘的这个病例，并不十分常见，但是可以发人深思。
Graves病和桥本甲状腺炎是孕龄期女性常见的甲状腺疾病，一旦这些女性升级为准妈妈，诊治起来更需谨慎。今天要探秘的这个病例，并不十分常见，但是可以发人深思。一个正在服用甲状腺素、甲状腺功能控制良好的孕妇，突然胎死腹中，究竟发生了什么？病例速递
患者女，31岁，主诉：发现甲状腺功能减退5月，妊娠3天。
半年前患者无明显诱因出现心悸、多食易饥、多汗等症状，在当地医院诊为“Graves病所致甲亢”，因急于受孕，要求给予131Ⅰ治疗，治疗4个月后查甲状腺功能确诊为“甲状腺功能减退症”，未诉特殊不适，给予左甲状腺素钠片治疗（50µg/d），治疗2个月后甲状腺功能恢复正常。3天前因月经未至，在外院确诊怀孕，遂来内分泌科，将左甲状腺素钠调整为75µg/d。
既往无其它病史。母亲患有“甲亢”病史，给予抗甲状腺药物治疗未再复发。诊断为131Ⅰ治疗后甲状腺功能减退症。
患者每4~6周监测1次甲状腺功能，继续调整甲状腺素剂量。至孕32周左甲状腺素剂量调整为100µg/d，发现妊娠后，患者促甲状腺素始终稳定控制在0.1~2.4 mU/L，FT3、FT4均正常。
这样看似一个成功治疗的病例，却在患者妊娠33周时，病情急转直下。产检时胎心173次/分，超声示胎儿甲状腺肿大，未给予特殊处理，1周后患者自觉胎动不明显，就医后急诊超声检查确认胎心音消失、胎儿宫内死亡。
“
胎儿甲状腺肿大，胎心增快，可能是什么疾病所致？如何正确处理？
患者甲减控制良好，为何还发生了不良结局？
病例带来哪些值得反思的地方？
”
病例初解：疑为胎儿甲亢根据病例，患者病史特点如下：
患者妊娠女性，既往Graves病甲亢、131Ⅰ治疗后；
甲状腺素替代治疗，甲状腺功能达标；
胎儿甲状腺肿大、胎心增快，直至死亡。
从胎儿心动过速、甲状腺肿大出发，高度怀疑胎儿出现了甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征，往往心率>170次/分钟，持续10分钟以上。
胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，可发生在心动过速以前。胎儿甲亢会导致胎儿骨龄加速、生长受限、充血性心力衰竭以及水肿，如未及时诊治，将增加其病死率。下一步该怎么办？1锁定患者TRAb，揭开谜底
胎儿甲亢是如何发生的呢？患者随后的促甲状腺素受体抗体（TRAb）水平显示，TRAb竟高达98IU/L！！（参考范围＜1.75 IU/L）常用的TRAb检测方法TSH结合抑制免疫球蛋白法检测的是甲状腺刺激抗体(TSAb)和甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb) 的总和，无法对两者进行区分，其中TSAb与Graves病甲亢密切相关，但TSAb的单独检测还未在临床上广泛应用，目前仍以检测TRAb来估计TSAb水平，也是Graves病活动的标志。TRAb自妊娠早期即有少量经胎盘转运至胎儿，妊娠中期其浓度仍处于低水平，直到妊娠晚期随着胎盘通透性的增加而与母体接近；正常情况下，胎儿甲状腺在妊娠20周功能健全，此时已完全能对 TRAb起反应。也就是说，TRAb会进入胎儿体内已经具备“天时地利”，怎么可能不引起胎儿Graves病甲亢？患者目前是服用甲状腺素的甲减患者，体内为何如此高滴度的TRAb？——别忘了，患者是因Graves病甲亢经131Ⅰ治疗后引起的甲减，无论甲状腺功能如何、有无甲状腺素治疗，TRAb滴度可能不会下降。研究表明，40%的Graves病患者在131Ⅰ治疗5年后体内TRAb滴度仍较高。本病例患者及家属拒绝对胎儿尸检，无法完全确诊胎儿甲亢及其死因，但从上述推断来看，在没有其它死亡证据的时候，胎儿甲亢极可能逃脱不了干系。2积极监测，尽早干预
从这个病例，我们可以得到哪些反思呢？首先，积极监测，尽早发现伴有发生Graves病甲亢危险因素的高危胎儿。既往应用过131Ⅰ治疗、或手术治疗、或已诊断为Graves病或正在应用抗甲状腺药物治疗的Graves病妊娠妇女，在妊娠早期就要检测血清TRAb。
如果妊娠早期血清TRAb阴性，妊娠期间不需要再次检测；
如果妊娠早期血清TRAb升高，建议在妊娠18～22周再次检测；
如果妊娠18～22周时血清TRAb升高或开始应用抗甲状腺药物，在妊娠晚期需再次检测血清TRAb，以评估胎儿以及新生儿监测的必要性；
高滴度TRAb（高于参考范围上限3倍)的妊娠妇女，需要从妊娠中期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况、羊水量等。
妊娠前诊断为Graves病、经抗甲状腺药物治疗甲功正常并停药的患者，妊娠后如甲功正常，TRAb并非必须检测。其次，尽早干预。如胎儿出现心动过速（＞170次/分）、甲状腺肿大、生长迟缓、骨龄超前、颅缝狭窄伴小头畸形等，高度怀疑发生了胎儿甲亢。
有条件时可在孕25~27周时行脐静脉穿刺测脐血甲功。诊断后考虑通过母体使用能通过胎盘屏障的丙基硫氧嘧啶或甲巯咪唑来治疗，应当使用能使胎心达到110~160次/分的最小剂量的抗甲状腺药物，每1~2周评估胎心、甲状腺大小、生长发育等情况。注意避免药物过量引起胎儿甲减。权衡利弊后可使用β受体阻滞剂，因为要警惕其带来的胎儿生长发育受限。最后，对于就诊的孕期甲减女性，务必确定甲减病因，询问是否存在Graves病病史，既往是否使用过放射碘或手术治疗，避免漏诊胎儿甲亢。参考文献1.中华医学会内分泌学分会.《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)[J].中华内分泌代谢杂志, , 35(8):636-665.2.Ross DS,Burch HB,Cooper DS,et al． American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis［J］.Thyroid,,26(10) :1343-1421.3.Laurberg P，Wallin G，Tallstedt L，et al.TSH-receptor autoimmunity in Graves" disease after therapy with anti-thyroid,surgery, or radioiodine: A 5-year prospective randomized study［J］.Eur J Endocrinol,,158(1) :69-75.4.乔文颖. 甲亢妊娠和胎儿甲亢[J]. 国际内分泌代谢杂志, 2002, 22(2):90-92.5.Caroline T. Nguyen, Elizabeth B. Sasso, et al.Graves’ hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review[J]. Clinical Diabetes and Endocrinology, (4):4.6.Munoz J L. Fetal Thyroid Disorders: Pathophysiology, diagnosis and therapeutic approaches[J]. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction, ./10.1016/j.jogoh..01.001.
本文首发：医学界内分泌频道
本文作者：徐乃佳
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