中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识
--完整原文见《中华神经科杂志》第8期
脑卒中
是世界第二常见的死亡原因
仅次于心脏类疾病且高于癌症
头颈部动脉狭窄是动脉粥样硬化发展的严重阶段。伴有头颈部动脉狭窄的脑卒中是导致严重残疾与死亡的主要类型。伴有头颈部动脉狭窄或闭塞的脑卒中患者入院时症状、体征更严重，住院时间更长，复发性脑卒中比例更高。所以，头颈部动脉狭窄应作为脑卒中发生前一级预防的重要干预目标。
随着影像学检查与脑血管介入技术的发展，对头颈部动脉粥样硬化的观察越来越全面细致，与病理学诊断越来越接近。头颈部血管影像学诊断报告可以给出血管病变部位，并且对动脉存在斑块及性质、动脉发生狭窄及狭窄程度描述得十分详细。但是，相比之下临床诊断却显得过于简单，也缺乏统一的、公认的诊断分类。
而在未发生脑梗死的头颈部动脉粥样硬化性病变中，对轻度狭窄或未导致狭窄仅表现为斑块或内中膜增厚的血管病变应该怎样恰当处理等问题，已发表的指南或共识均未涉及。哪些需要治疗？怎样合理治疗？这些属于临床热点但争议很大的问题却尚无共识发表。所以，迫切需要建立统一的中国头颈部动脉粥样硬化的临床诊断分类与治疗原则。建立这项诊治规范，对统一血管超声、影像学和临床诊断以及药物治疗、颈内动脉剥脱术（CEA）与颈动脉支架植入术（CAS）手术风险的评估，有重要的指导意义。
头颈部动脉粥样硬化性病变主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞，以及颈动脉内中膜增厚。
一、头颈部动脉硬化的影像学诊断特点
1.血管超声诊断方法：血管超声检查可以检测颈动脉内中膜厚度。颈动脉血管超声可以清楚显示颈动脉的斑块性质，通过超声灰阶图像可将斑块分为:
高回声斑块、等回声斑块、低回声斑块及异质回声斑块。
异质声斑块内多含有脂质成分、坏死物质或有斑块内出血，常提示为易损斑块；
而高回声斑块则多钙化或者富含纤维成分，提示斑块较稳定。
血管超声显示斑块表面不规则或凹陷大于2mm即提示溃疡形成。
颈动脉血管超声在评价血流动力学方面发挥着重要的作用。
2.血管造影诊断方法：CT血管造影（CTA）可以清楚显示头颈部动脉的斑块与狭窄程度。CTA三维成像效果较好，空间分率率高。CT血管分析测量头颈部动脉粥样硬化斑块体积、斑块构成和斑块类型。并可根据斑块的密度将斑块分为:
软斑块（<60HU），
混合斑块（60-130HU）,
钙化斑块（>130HU）。
对头颈部动脉斑块与狭窄进行MRI检查。高分辨磁共振成像（HR MRI）显示斑块形态、斑块体积，可以分析斑块性质、斑块纤维冒、脂质核心大小、斑块钙化、斑块内出血。磁共振血管造影（MRA）可显示头颈部动脉狭窄，并测量狭窄程度。
3. DSA诊断方法：DSA—直被作为诊断头颈部动脉疾病的金标准。CTA或MRA不能明确的头颈部动脉闭塞性病变，有头颈部动脉狭窄支架治疗指征的患者应进行DSA检查。DSA可以明确病变部位、测量管腔狭窄程度及范围，特别是掌握血流动力学变化及侧支循环的建立。DSA作为有创检查，存在手术风险、造影剂过敏及辐射量较大等问题。
二、头颈部动脉硬化的分类原则
1.动脉斑块的病理学分类原则。动脉粥样硬化典型病变的发生发展经过4个阶段。
第一是脂纹期，脂纹是动脉硬化的早期病变。
第二是纤维斑块期，脂纹进一步发展、演变为纤维斑块。
第三是粥样斑块形成期，动脉内膜表面可见明显隆起的灰黄色斑块。
第四是继发性病变期，包括：
(1) 斑块内出血；
(2) 斑块破裂；
(3) 血栓形成；
(4) 钙化；
(5) 动脉瘤形成。
易损斑块包括动脉斑块部分III期病变和IV期病变，也称为不稳定斑块。诊断易损斑块的主要标准和次要标准。
主要标准包括：
（1）斑块内活动性炎症；
（2）薄纤维冒及大脂质核心；
（3）内皮细胞脱落伴表层血小板聚集；
（4）裂隙斑块与受损斑块；
（5）严重狭窄。
次要标准包括：
（1）浅表钙化结节；
（2）黄色斑块；
（3）斑块内出血；
（4）内皮功能异常；
（5）延展重构。
临床上血管超声和CTA可检测到的斑块大部分为易损斑块。因此，易损斑块的及时有效诊断与治疗对于预防缺血性脑卒中的发生具有重要意义。
2.头颈部动脉斑块与狭窄的分类原则。
根据动脉斑块性质分为:
动脉钙化斑块、
溃疡型斑块、
斑块内出血、
斑块附壁血栓。
根据动脉狭窄程度分为轻、中、重度狭窄。
动脉狭窄50%以下为轻度狭窄，
50%-69%为中度狭窄，
70%以上为重度狭窄。
如果存在2处以上大于50%的动脉狭窄或闭塞，可以定义为多发性头颈部动脉硬化。但是，诊断应标明动脉名称、狭窄程度、狭窄或闭塞的动脉支数和左右侧。例如，多发性头颈部动脉硬化（4支）：左侧大脑中动脉和大脑前动脉严重狭窄，右颈动脉颅外段中度狭窄，左侧椎动脉颅外断闭塞。
三、头颈部动脉粥样硬化的诊断分类
（一）颅外动脉粥样硬化
1.颈动脉内中膜增厚。
2.颈动脉斑块：包括颈动脉钙化斑块、颈动脉溃疡型斑块、颈动脉斑块内出血、颈动脉附壁血栓。
3.动脉狭窄或闭塞：
（1）颈动脉狭窄或闭塞：包括颈动脉窦部狭窄或闭塞、颈内动脉颅外段狭窄或闭塞、颈总动脉狭窄或闭塞。
（2）椎动脉狭窄或闭塞：包括椎动脉V1段狭窄或闭塞、椎动脉V2段狭窄或闭塞、椎动脉V3段狭窄或闭塞。
（3）锁骨下动脉狭窄或闭塞。
（4）头臂动脉狭窄或闭塞。
A.易破裂斑块（薄纤维帽）B.斑块破裂/愈合（纤维帽破裂）C.易腐蚀斑块（血小板等）D.已腐蚀斑块（血栓/纤维蛋白）E.斑块内出血（新生血管化）F.斑块钙化结节（钙化结节）G.斑块严重狭窄（大面积钙化）
（二）颅内动脉粥样硬化
动脉狭窄或闭塞：
（1）颈内动脉颅内段狭窄或闭塞。
（2）大脑中动脉狭窄或闭塞：包括大脑中动脉M1段狭窄或闭塞、大脑中动脉M2段狭窄或闭塞、大脑中动脉M3段狭窄或闭塞。
（3）大脑前动脉狭窄或闭塞。
（4）椎动脉V4段狭窄或闭塞。
（5）基底动脉狭窄或闭塞。
（6）大脑后动脉狭窄或闭塞。
（三）多发性头颈部动脉粥样硬化
四、头颈部动脉粥样硬化的治疗原则
1.颈动脉内中膜增厚的治疗：颈动脉内中膜增厚为继Framingham危险因素之后又一重要的脑梗死危险因素，美国心脏病协会已经将颈内动脉内中膜增厚作为IIa级危险因素写入指南。一些临床研究证实，他汀类药物对颈动脉内中膜增厚治疗有效。
动脉粥样硬化过程的示意图
动脉粥样硬化是一个连续、渐进的慢性过程
中间红色的是动脉的模拟图，黄色的表示动脉粥样硬化斑块。从左至右斑块逐渐增大，动脉的管腔逐渐缩小。从血管下方的年龄来看，人体从十几岁就开始了动脉粥样硬化的进程，这是人体自然“老化”的规律和过程，是内因。一个人是否发生因动脉粥样硬化而导致的严重心脏事件（见图片的右侧所列出的），取决于（1）动脉粥样硬化进展的速度。进展快，你就可能发病。进展慢，身体的其他脏器的病变先于动脉粥样硬化性疾病而没有发病的“机会”。（2）外界加速动脉粥样硬化进程的因素的多少和严重程度，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、高强度的工作节奏等等，这一因素是外因。内因是基础，外因是条件。这就是人们常常困惑的“为什么都是高血压，偏偏轮到我得心肌梗死呢？”。因此，先天不足的后天补——尽可能的去除外因。当然，先天条件好的人也别洋洋得意，从图上看，动脉粥样硬化是一渐进过程，等你发现，为时已晚，还是预防为主。
--杨医生的博客
不少人认为，动脉硬化是一个 ' 不痛不痒 ' 的病，患了动脉硬化不必大惊小怪。为什么会有这种看法呢？这是因为人们患了动脉硬化之后，一般几年甚至十几年都不出现临床症状，因此，动脉硬化也被医学界称为 ' 静悄悄的疾病 '。其实，动脉硬化是一个 ' 温柔的杀手 '。不一定哪天突然发作，可以在很短的时间内致人于死命，医学上称之为 ' 猝死 '。我国每年因动脉硬化性疾病而猝死者达 54 万多。造成这种局面的原因是不重视动脉硬化的防治，听任动脉硬化 ' 自由发展 ' 的结果。
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