内科学典型病例分析
病例一、 急性左心衰
病例二、 劳力性心绞痛 病例三、 心肌梗死
病例四、 阵发性室上性心动过速 病例五、 主动脉瓣狭窄
病例六、 急性心脏压塞
病例七、 慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭
病例八、 支气管哮喘
病例九、 肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、 血行插散型肺结核 病例十一、 结核性胸膜炎
病例十二、 肺 癌
病例十三、 慢性胃炎
病例十四、 十二指肠溃疡 病例十五、 肝炎后肝硬化 病例十六、 原发性肝癌
病例十七、 肝性脑病
病例十八、 急性胰腺炎
病例十九、 肠结核
病例二十、 结核性腹膜炎 病例二十一、 甲状腺功能亢进症 病例二十二、 糖尿病
病例二十三、 糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、 重型再生障碍性贫血 病例二十五、 自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、 急性淋巴细胞白血病 病例二十七、 特发性血小板减少性紫癜～缺铁性贫血
病例二十八、 脑出血
病例二十九、 新型隐球菌脑膜炎 病例三十、 慢性肾炎
病例三十一、 肾病综合征
病例三十二、 慢性肾盂肾炎 病例三十三、 慢性肾衰竭
病例三十四、 系统性红斑狼疮 病例三十五、 有机磷农药中毒
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病例一 急性左心衰
病史
1(病史摘要:
杨××，男，56岁。主诉:发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。
患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻;2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有吸烟史，20支,日，无嗜酒。
2(病史分析:
(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有:冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。
(2)常见呼吸困难的鉴别:?肺源性呼吸困难:临床上分为三种类型:a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等;b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等;c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。?心源性呼吸困难:主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸;重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。
(3)病史特点:?男性，有急性心肌梗死病史。?用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。
体格检查
1(结果:
T 36.5?，P 138次,分，R 40次,分，Bp 160,100mmHg。
自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染;胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显;心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外2侧0.5cm处，范围约2.5cm，心浊音畀稍向左扩大，心率138次,分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3,6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律;腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性;四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。
2(体检分析:
(1)查体特点:?双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。?心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。?心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。?血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可导致心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。
(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。
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辅助检查
1(结果:
(1)心电图:窦性心律，电轴不偏，?、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，?、III和aVF导联的T波倒置。
9(2)实验室检查:血常规:WBC11.0×10,L 、N 0.78、L 0.22;尿常规:蛋白尿阴性;心肌酶谱:磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16 U，乳酸脱氢酶(L DH)526 U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520 U，心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng,m1;生化:血尿素氮(BUN)4.6mmol,L，肌酐(Cr)12umol,L;肝功能、血脂，血糖均正常。
(3)超声心动图:二维超声心动图:左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不2全;多普勒超声心动图:左室流入道可见收缩期反流面积6cm，提示二尖瓣前乳头肌功能不良，二尖瓣中度关闭不全。
(4)胸部X线片:肺血管影边缘模糊不清，肺门中央部分透亮度低而模糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血表现。
2(辅助检查分析
该患者心肌酶谱不正常，心电图?、III 、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死;超声心动图提示后内侧乳头肌运动功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然发生的原因。急性左心衰竭的诊断主要依据其典型的临床表现和病因。
诊断与鉴别诊断
1(诊断:
(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 乳头肌功能不全合并二尖瓣中度关闭不全 窦性心律 心功能IV级
(2)急性左心衰竭
2(诊断依据:
(1)典型病史:有急性心肌梗死的病因存在，突然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。
(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功能不良。
(3)胸部x线片提示肺淤血。
3(鉴别诊断:
(1)支气管哮喘:常有反复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为主要表现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。
(2)急性肺栓塞:典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型表现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大主要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点尤其需注意是否存在深部静脉血栓(尤其下肢)，若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查:?心电图:典型改变有SQT波型(I导联深S波，?导联显著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心IIIIIII
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电图正常不能排除肺栓塞。?胸部X线表现:多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见;当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，表现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加;肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。?胸部CT和MRI:可有效显示中心性血栓栓塞。?肺动脉造影:是诊断最正确可靠的方法;?血气分析:85,有明显低氧血症。
(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS):指由心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭;临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好;而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功能等辅助检查作出诊断和鉴别诊断。
治疗
1. 治疗原则:急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。
2. 治疗方案:
(1)抢救措施:?坐位双腿下垂，减少静脉回流。?高流量给氧，氧气瓶中加入50,酒精消除泡沫。?快速利尿。?静脉给血管扩张剂(硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。?有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功能不全者，给洋地黄类药物强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。?无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。?氨茶碱解除支气管痉挛。?其他:四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。
(2)消除诱因。
(3)治疗原发疾病。
病例二 劳力性心绞痛
病史
1(病史摘要:
陈××，男，66岁。主诉:反复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。
患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓解，每个月发作1,2次。近2个月在用力、情绪激动时反复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3,5分钟后心前区疼痛方可缓解，每个月发作5,6次。原发性高血压病史，血压控制不详;嗜烟(20支,天，30年)，饮少量酒。
2(病史分析:
(1) 胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓解疼痛的因素等，以详细了解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的原因是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。
(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别:用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛;胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前
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倾位加剧则多考虑心包炎;疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎;当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死;胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。
(3)病史特点:?男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。?用力和情绪激动时出现胸痛。?胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓解。 体格检查
1(结果:
T 36.6?，P 70次,分，R 18次,分，Bp 165,97mmHg。
一般情况可，急性病容，自动体位，神志清楚，检查合作;眼睑无苍白，口唇无发绀;颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大;胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音;心界无扩大，心率70次,分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音;腹软，肝脾未触及肿大;脊柱、四肢正常;神经系统检查无异常。
2(体检分析:
(1)查体特点:除血压高以外，无其他阳性体征。
(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛表现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是突然发作，且非剧痛，所以主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的改变，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。 辅助检查
1(结果:
(1)心电图:窦性心律，V、V ST段近似水平下移0.05,0.075mv，T波低平。 56
99(2)实验室检查:血常规:Hb 120g,L，WBC 5.2×10,L，Plt 255 ×10,L。尿常规:蛋白阴性，镜检未见异常。生化:尿素氮5.1mmol,L，肌酐115μmol,L;空腹血糖4.98mmol,L;总胆固醇5.95mmol,L、甘油三酯2.17mmol,L ;磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U,L，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng,L 。
(3)胸部X线:见主动脉弓迂曲，余未见异常。
(4)超声心动图:提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左室后壁运动不协调。
(5)运动平板:运动试验阳性，运动中V,V导联ST段压低0.2~0.4mv。 46
2(辅助检查分析:
(1)该患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎;胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死;运动试验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的表现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。
(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图改变、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供诊断的直接证据。
诊断与鉴别诊断
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