名医李成卫|糖尿病2型的分期

在各种慢性疾病盛行的今日，糖尿病，作为绝对的主力，出现在了各个年龄，各种人群中，真的是没有一丝丝防备，你就这样出现在众人的世界里，留下了不可磨灭的印记。

今天，就把糖尿病期作为今天文章的主角，跟大家聊一聊，北京中医药大学副教授李成卫，如何将2型糖尿病分期。

在分析糖尿病的分期之前，先来跟大家说一说李成卫老师独创的处方策略A-B-C体系。

A指全身状态、全身病机或体质。

B指主症、尤其是局部的主症。

C指风险处理、间接治疗及策略处理等其他情况。

这样看来，2型糖尿病的分期，就属于A-B-C中A的范畴，是全身状态，全身病机或体质。

明白了什么是处方策略A-B-C，糖尿病的分期与A-B-C之间的关系，下边我们来系统的学习一下，分期里面的门道。

糖尿病是临床现代难治病，作为一种慢性疾病，其自然病程会经历糖尿病前期、糖尿病期和糖尿病并发症等阶段。可以说，糖尿病发生、发展和转化，其规律是客观存在的。

根据《黄帝内经》“脾瘅”“消渴”“消瘅”的相关论述，遵照糖尿病自身的发生、发展和演变规律，临床上主张将消渴病分为脾瘅期、消渴期、消瘅期三期，分别对应气分、水分、血分进行辨证论治。

其中，脾瘅期除了糖尿病前期，还包括代谢综合征之类，病属于气分；消渴期指临床糖尿病发病期，病属血分；消瘅期则类似糖尿病并发症和伴发病阶段，痰瘀阻络，病属于血分。

气分——糖尿病前期

糖尿病前期，脾脏运化失常，传热加快，胃纳增加，临床表现为易饥多食，肥胖等临床表现。在《内经》中对于此做了解释。后代医家基于此，认为脾瘅=脾热。

《素问·奇病论》指出：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所发也，此人必数食甘美而多，肥也。”

王冰注释《素问·脉要精微论》“瘅成为消中”一句，认为“瘅为消热病也”。

脾热，由食、湿、气、血、火的郁滞而成。郁热又分为两型，一种是胖型糖尿病，治疗重在消导，直击其本，清理肠胃。代表方：温胆汤合小陷胸汤。

一种是瘦型（非胖型）糖尿病，治疗重在疏肝（肝郁）、清肝（肝热）。代表方：丹栀四逆散。

水分——糖尿病期

糖尿病期疾病由气分发展到水分，主要是气有余而化生火热，火热损伤水液而成。其初期，形体肥胖，但已经有气阴两伤；后期，水液、阴液损伤逐渐加重，形体由肥胖发展为消瘦，成为“消渴”。消渴期，在水分，壮火食气。可出现多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦等诸多因血糖过高导致的临床症状。

《素问·奇病论》指出：“……此人必数食甘美而多，肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”

消渴期是临床中最常见的阶段，病机也最为复杂。可以说这一期是糖尿病的极期，临床常表现为虚实夹杂，治疗尤须着力辨清主次，当虚实两顾，灵活用药。消渴期就到了“虚”这一阶段。在“虚”这一阶段的初期，往往会出现虚实相兼的情况。虚实相兼常见三种类型：

第一种类型是脾虚胃热，代表方为白虎加人参汤，或半夏泻心汤；

第二种类型是气阴两虚兼内热，代表方为竹叶石膏汤。

第三种类型是阴阳两虚，代表方为金匮肾气丸。

此外，临床上我们常以当归六黄汤为底加减运用治疗气阴两虚兼内热的患者。以麦门冬汤合百合地黄汤合瓜蒌牡蛎散治疗气阴两虚者，以百合地黄汤合黄连阿胶汤治疗阴虚内热者，以真武汤治疗阳虚者，以肾气丸治疗阴阳两虚者。

血分——糖尿病并发症期

消瘅期，也是糖尿病的并发症期，在古代临床经典《类经》《内经》中都提到了“消瘅”。

《类经》指出：“消瘅者，三消之总称。”从“瘅”为“病”理解，即“消瘅”为“消之病”。

《素问·通评虚实论》指出：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人则膏粱之疾也……”

灵枢·五变》指出：“帝曰：人之善病消瘅者，何以候之？少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。

消瘅期，就进入了“损”这一阶段，代表疾病的终末，相当于糖尿病的慢性并发症期，或因虚极而脏腑受损，或因久病人络，络瘀脉损而成。结合糖尿病的现代研究，这一时期的根本在于络损（微血管病变）、脉损（大血管病变），以此为基础导致脏腑器官的损伤。

瘀血内阻，使脏腑器官功能失调，机体正气益虚，体内各种代谢失衡，从而促进糖尿病各种并发症的发生发展。这一阶段之关键是要抓住瘀血病机，把握络瘀脉损的病理改变，同时结合各种慢性并发症自身的特点灵活辨治。

损的阶段：脉损和络损是糖尿病的最终归宿，瘀是其根本。治疗重点是活血化瘀通络。代表方为抵当丸、大黄䗪虫丸。活血化瘀，注意根据病情轻重使用合适的药物。血瘀轻证，应当行气活血，代表方剂为金铃子散或旋复花汤；血瘀证应当活血化瘀，用四物汤及丹参、赤芍、丹皮、三七等；血瘀重证，应当用虫类剔络之品，如水蛭、地龙等。少用，不用破血之品，以防损伤气血。

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