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小陷胸汤在临床上常用来治疗胃肠疾病，和胃肠旁边的胆囊，胰腺，肝脏炎症，其实这也没有逃出仲景所说的‘’小结胸病，正在心下‘’的范畴，古人所讲的心下就是我们解剖剑突所在下的胃脘部，胃脘部的面积也是挺大的，所以可涉及旁边的胆囊和胰腺疾病，但很少出现特别靠外侧的‘’胸胁苦满‘’的小柴胡证，而大陷胸汤心下痛是可波及胁肋部的，因为它是整个腹肌痉挛炎症。往上，小陷胸汤也常用来治疗心脏和肺部疾病，如冠心病，肺心病，肺炎，急慢性支气管炎，胸膜炎等，一般是由于热痰黄痰阻滞于上焦所导致的，所以小陷胸汤的患者往往舌苔黄腻，大便秘结或不爽，脉弦滑或浮滑。下面我将通过用药来分析为什么小陷胸汤能灵活治疗这么多疾病以及在临床上如何快速确定这个患者应当使用小陷胸汤。首先我们还是一起来看一看《伤寒论》里面小陷胸汤的条文吧！
仲景曰:‘’小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之‘’。这个小结胸病的小字主要是指该病程度轻，没有那么危急，同时也指病变部位比较局限于心下胃脘部，不像大陷胸汤疼痛部位波及心下至小腹部，整个腹直肌都处于一种痉挛状态，所以叫‘’小结胸病‘’。这个病是怎么得来的呢？在《伤寒论》里面主要是指表证医生用了巴豆，甘隧等泄下药(仲景时代盛行)，从而导致表热入里，进入了消化道，和胃脘部的痰浊结在一起，所以就形成了痰热，热痰阻滞于中焦，而中医讲脾气主升，胃气主降，中焦是人体气机升降的枢纽，现在中焦气机郁滞，所以患者往往来就诊时就说感觉胃脘这一块不舒服，也就是我们所讲的痞满不适感，热痰阻滞严重的还会出现不通则痛的表现，那么既然患者说胃脘部不适，我们当医生的当然就要腹诊了，医生用手按压患者胃脘部，会出现‘’按之则痛‘’的表现，但只是胃脘部有压痛，没有波及下腹部和两胁，所以仲景说‘’正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之‘’。那为什么会按之则痛呢？就是中焦胃脘部的脏器发炎了，有炎症刺激了，也就是可能有西医所说的胃窦炎，急性胰腺炎，胆囊炎这些，都可以用小陷胸汤主之，但必须辩证属于痰热互结，患者往往舌质红，舌苔黄腻，伴随有便秘或者胃纳不佳和大便不爽，这都是由于热痰湿浊所导致的。仲景说小结胸病的脉是浮滑的，浮脉是阳脉，主表，所以浮脉在这里一方面代表有热，另一方面代表邪气结的部位比较浮浅，而大结胸病脉沉紧当然就是邪气结的部位比较深了，整个腹肌和筋膜间都有炎症刺激。滑脉也是阳脉，主湿热主痰浊，所以浮滑脉说明中焦有痰热滞留。也就是表证用了下法后邪气从太阳传入了阳明，产生了变证。张仲景那个年代，医生比较流行用巴豆类的泻下之法来治病，所以读《伤寒论》我们知道了表证还在就禁止使用下法，通俗来讲就是患者平素就有习惯性便秘史，常常6-7天排一次大便，干如羊屎，在便秘期间又不慎搞感冒了，这个时候张仲景告诉我们不要管它的便秘，要先解表，要遵守‘‘’先表后里‘’的原则，这是几千年来中国人和疾病作斗争发现的一种规律性的东西，这种东西是无法打破的，哪怕几千年后放到我们现在也仍然是这样，如果你不遵守这个原则，就容易形成我们现在所讲的小结胸大结胸病等。
所以针对这个病，仲景用了三味药来治疗，第一味也是最重要的一味药就是‘’瓜蒌实大者一枚‘’，瓜蒌实就是指整个果实，也就是我们现在说的全瓜蒌，一个全瓜蒌有多重呢？刘渡舟教授说有60-70g，所以治疗小结胸病啊，瓜蒌一定要重用才不失仲景原意，不然就是隔靴搔痒，杯水车薪！胡希恕老大夫常用这个方，他说他常用45g，所以我认为开小陷胸汤要不失仲景原意，这个全瓜蒌得开到45-70g才行，有时候我们方子开对了，为什么用到病人身上没有效果啊，有可能是病重药轻所导致的，当然现在的药材质量也有待提高，不然为什么国医大师邓铁涛教授说‘’中医即将亡于中药‘’呢！瓜蒌这个药有很强的化热痰作用，比浙贝母都强，是化热痰的要药，而现在不正是热痰阻滞于胃脘嘛！这是其一，其二呢，这个药长于活血化瘀和止痛，《神农本草经》等古籍中多记载其有活血化瘀之功，有止痛作用，比如张仲景治疗心脏病的瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌薤白白酒汤中都有瓜蒌，而我们现在知道了冠心病多有瘀滞，后世多加丹参，川芎，檀香等活血化瘀止痛药，而我们可以看到仲景并没有加止痛和化瘀药，可见瓜蒌在里面不仅仅是在化痰，还有止痛和活血作用，现在的药理研究也表明瓜蒌有很好地扩张冠状动脉，抗心肌缺血的作用，所以瓜蒌薤白半夏汤能用来治疗冠心病，刚好小陷胸汤里面也有瓜蒌和半夏，只不过是把薤白换成了黄连，所以小陷胸汤在临床上也常用来治疗心脏病表现为痰热阻滞于心胸而出现不通则痛的表现，患者在胸痛的同时还往往伴随有胸闷心烦，舌苔黄腻表现，黄连在这里苦入心，还能强心，能清心除烦，也因为热痰阻滞于上焦，所以肺炎，支气管炎，胸膜炎表现为痰热互结的小陷胸汤均可治疗。所以，小陷胸汤中的瓜蒌还有镇痛和化瘀血的作用，而‘’正在心下，按之则痛‘’不正需要止痛嘛！再比如治疗胁痛的‘’复元活血汤‘’里面也有瓜蒌，也是用来镇痛和化淤血的。刘渡舟教授有一个治疗急性乳腺炎的方子，‘’全瓜蒌一枚，乳香，没药，白芷，酒当归，生甘草，萱草‘’，我认为这个方子设计的极妙，急性乳腺炎患者正表现为乳房红肿疼痛，不通则痛，可能有痰热和瘀血阻止，需要化痰和化瘀以及镇痛，而这个方里面‘’全瓜蒌一枚‘’无疑是君药，三擅其功，由此可窥，仲景小陷胸汤中瓜蒌在化痰热的同时还有很强的镇痛和化瘀作用。半夏是消痞满的要药，也是化痰、止咳、止呕之要药，在这里半夏帮助瓜蒌化痰，无论痰在上焦还是在中焦都能化，同时和黄连相配辛开苦降，恢复中焦气机的升降，达到‘气顺则痰消‘’之目地，黄连一方面帮助半夏，另一方面来消炎，比如胃窦炎，急性胆囊炎，胰腺炎等，也本来中焦就有热，从患者舌苔黄腻，脉浮滑也可窥见，黄连同时还能燥中焦之湿！另外需要补充一点的就是仲景用的是全瓜蒌，所以里面的瓜蒌仁油脂多，有润肠通便的作用，所以患者服用了小陷胸汤后往往会大便会泄下一些黄色的痰涎粘液，这正是中焦和上焦的痰热，一泄下来就好了。如果患者大便秘结，可以加生大黄后下，波及胸胁苦满，可以合小柴胡汤治疗，脘胀厉害的可以加枳壳，兼呕吐的加竹茹(既有很好的止呕作用又化热痰，比生姜好)，痰粘稠难咳出来加胆南星，川贝母，冠心病心绞痛可加用化瘀止痛药如乳香，没药，延胡索，丹参，檀香等。
所以小陷胸汤的辩证要点概括来讲就是:正在心下，按之则痛，伴随痞满呕吐，大便秘结或不爽(中焦)，胸闷胸痛，咳黄痰粘稠(上焦心肺)，舌苔黄腻，脉浮滑或弦滑。
王茂强
4月10日于天津
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