一、高血压脑出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902),行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.24)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚,湖北科学技术出版社,)、《神经外科学》(第2版,赵继宗主编,人民卫生出版社,)。
1.临床表现:
(1)明确的高血压病史;
(2)急性颅内压增高症状:常出现剧烈头痛、头晕及呕吐,严重患者可出现意识障碍;
(3)神经系统症状:根据不同的出血部位,可以出现相应部位的对应症状,出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等;
①基底节区出血:高血压脑出血最好发部位,先出现对侧肢体偏瘫,严重时可进展为昏迷甚至死亡。
②丘脑出血:一般出现对侧半身感觉障碍、不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲,易于出现意识障碍。
③小脑出血:由于出血对脑干的直接压迫,患者易于出现昏迷、呼吸、循环衰竭。
④脑叶出血:症状因血肿所在脑叶不同而有所差异,如额叶可出现对侧偏瘫,多发生于上肢,下肢和面部较轻;顶叶可出现对侧半身感觉障碍;枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲;颞叶出血如发生在优势半球,可出现语言不流利和听力障碍。
2.辅助检查:
(1)颅脑CT扫描:是高血压脑出血的首选检查,明确出血部位和体积,血肿呈高密度影;
(2)颅脑MRI扫描:不做为首选检查,有助于鉴别诊断。
(3)颅脑CTA检查:有助于排出动脉瘤、血管畸形等原因出血。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,)、《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社,)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编,湖北科学技术出版社,)、《神经外科学》(赵继宗主编,人民卫生出版社,)。
1. 开颅血肿清除术手术适应证:
(1)患者出现意识障碍,双侧瞳孔不等大等脑疝表现;
(2)幕上血肿量>30ml,中线结构移位>5mm,侧脑室受压明显;
(3)幕下血肿量>10ml,脑干或第4脑室受压明显;
(4)经内科保守治疗无效,无手术绝对禁忌症。
2.禁忌症:
(1)有严重心脏病或严重肝功能、肾功能不全等,全身情况差,不能耐受手术者;
(2)脑疝晚期;
(3)长期口服抗凝药物(如华法林),需术前纠正凝血功能异常;
3.手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病、长期口服抗血小板药物),手术获益难以预料,需向患者或家属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合高血压脑出血疾病编码(ICD-10:I61.902)。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。脑疝晚期患者不进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.术前必需的检查项目:
(1)血常规、血型;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图;
(4)颅脑CT扫描。
2.根据患者病情,必要时CTA、MRI进行鉴别诊断等。
3.术后检查项目依病情而定。
(七)治疗方案与药物选择。
1.评估出血部位及病情严重程度。
2.手术指证明确、排除禁忌者,行开颅血肿清除术。
3.降压药及抗菌药物治疗,酌情使用脱水药、抗癫痫药物及激素。
4.定期手术切口换药,根据愈合情况适时拆线。
5.术后根据患者病情,行气管切开术。
6.其他治疗措施。
(八)出院标准。
1.患者病情稳定,生命体征平稳。
2.体温正常,与手术相关各项化验无明显异常。
3.手术切口愈合良好。
4.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。
(九)变异及原因分析。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗死等并发症,严重者需要二次手术,导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口、颅内感染,出现严重神经系统并发症,导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病,如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等,需进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。
二、高血压脑出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为高血压脑出血(ICD-10:I61.902);行开颅血肿清除术(ICD-9-CM-3: 01.24)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号:住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤21天
时间
住院第1日
(手术当天)
住院第2日
(术后第1天)
住院第3日
(术后第2天)
主要诊疗工作
o 病史采集,体格检查
o 完成病历书写、相关检查
o 制定治疗方案
o 术前准备
o 向患者和/或家属交代病情,签手术知情同意书
o 急诊手术
o 临床观察神经系统功能情况
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 复查头CT,评价结果并行相应措施
o 复查血生化及血常规
o 根据病情考虑是否需要气管切开
o 观察切口敷料情况,伤口换药
o 完成病程记录
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 观察切口敷料情况,手术切口换药
o 如果有引流,观察引流液性状及引流量,若引流不多,应予以拔除
o 完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
o 一级护理
o 术前禁食、禁水
o 监测血压
临时医嘱:
o 血常规、血型
o 凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查
o 胸部X线片,心电图,颅脑CT
o 心、肺功能检查(酌情)
长期医嘱:
o 一级护理
o 术后流食或鼻饲肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水
o 营养支持对症等治疗
临时医嘱:
o 颅脑CT
o 血常规及血生化
长期医嘱:
o 一级护理
o 术后流食或鼻饲肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水等对症支持治疗
主要护理工作
o 入院宣教
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者意识、瞳孔、生命体征
o 完成术前准备
o 观察患者一般状况及神经系统状况
o 观察记录患者意识、瞳孔、生命体征
o 观察引流液性状及记量
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征
o 观察引流液性状及记量
病情变异记录
o无 o有,原因:
1.
2.
o无 o有,原因:
1.
2.
o无 o有,原因
1.
2.
是否退出路径
o否 o是,原因:
1.
2.
o否 o是,原因:
1.
2.
o否 o是,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4日
(术后第3天)
住院第5-10日
(术后第4-9天)
住院第11-21日
(出院日)
主要诊疗工作
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 观察切口敷料情况
o 完成病程记录
o 根据患者病情,考虑停用抗菌药物;有感染征象患者,根据药敏试验结果调整药物
o 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况
o 观察切口敷料情况,手术切口换药、拆线
o 完成病程记录
o 必要时复查头部CT
o 复查实验室检查,如血常规、血生化、肝功能、肾功能
o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 通知出院处
o 开出院诊断书
o 完成出院记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
o 一级护理
o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水等对症支持治疗
长期医嘱:
o 一级护理
o 根据病情更改饮食及增加肠道内营养
o 监测生命体征
o 脱水对症支持治疗
临时医嘱:
o 血常规、肝功能、肾功能、凝血功能
o 颅脑CT(必要时)
o 通知出院
主要护理工作
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者意识、瞳孔、生命体征
o 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者意识、瞳孔、生命体征
o 帮助患者办理出院手续
病情变异记录
o无 o有,原因:
1.
2.
o无 o有,原因:
1.
2.
o无 o有,原因
1.
2.
是否退出路径
o否 o是,原因:
1.
2.
o否 o是,原因:
1.
2.
o否 o是,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
注:术后治疗时间应根据患者具体病情调整。
如果觉得《高血压脑出血开颅血肿清除术临床路径》对你有帮助,请点赞、收藏,并留下你的观点哦!