华医世界
图*辽宁中医药大学中西医结合学院院长谷松教授
近年来,人们的生活节奏越来越快,在临床中所见焦虑、失眠的病人也逐年增多。
失眠即不寐,失眠的病因有情志所伤,阴虚火旺等,长期失眠又会导致阴血耗伤,进而加重病情,如此恶性循环,严重影响了人们的身心健康,及正常生活。
关于失眠的病因及治法,辽宁中医药大学中西医结合学院院长谷松教授精研《伤寒论》,总结了几点失眠的病因及治法。
今天,小师妹便将其整理如下,花上3分钟,同小师妹一起掌握失眠的病因。
热扰胸隔
“发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊侬,栀子豉汤主之。”
本条所言“不得眠”,是经攻邪三法后,表里实邪已去,唯余热未尽,留扰于胸膈,心神为余热所扰而致。
正如成无己所说:“发汗吐下后,邪热乘虚客于胸中,谓之虚烦者,热也,胸中烦热,郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者,喜睡。今热气伏于上,烦扰阳气,故不得眠……”
本证与一般的火热证如肝火、心火、肺热等不同,其病机为火郁而不伸,火热之邪蕴郁于胸膈。
其轻者,心中烦热,不得眠;
重者,心中烦郁至甚,反复颠倒,莫可名状,故治疗宜“火郁发之”,用栀子豉汤清宣郁热。
方中栀子清透郁热,且导火下行;豆豉轻浮上行,清表宣热。郁热得宣得散,则心神自宁,胸膈气机通畅,气血调和,不得眠诸症自除。
内热炽盛
“阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠……。”
本条证候原属里热证,今误用温针强发其汗,以火济热,致使里热更炽,热扰心神,加之热伤阴血,心失所养,因而出现烦躁,惊恐,不得眠。
成无己云:“此表里有热,若加烧针,则损动阴气,故怵惕,烦躁不得眠。”
章楠谓:“……而用烧针助其邪火,故怵惕烦躁不得眠,比谵语略轻也。”
本证与热扰胸膈证虽同属热扰心神致“不得眠”,然上证仅为余热留扰于胸膈部位,证仅见心烦失眠;
本证为邪热内盛,充斥上下,故见全身性里热症状,如壮热,多汗,口苦,口渴喜饮,惊惕烦躁,不得眠。
原文虽未出示治法及方药,但根据病情,依“随证治之”的原则,可选用白虎汤一类辛寒清热方剂治疗。
阴虚火旺
“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”
“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”
“不得眠”有因阳热盛者,亦可见于阴虚证。
其人素体阴液亏虚,邪入少阴,易从热化,此乃肾阴先虚;
或热邪耗伤真阴,而表现为阴虚阳亢的证候。
其形成原因,由肾阴虚而肾水不能上济于心火,心火独亢于上而致心神不安,故烦乱不得眠。
治宜滋补肾阴为主,兼以降火清热,方用黄连阿胶汤。
本证与热扰胸肠证都有心烦,不得眠,但热扰胸膈证之不得眠邪气盛为矛盾的主要方面,津液耗损不甚,故为实证,可见舌红苔微黄,脉数之症,
本证为心肾不交,由肾阴不足、心火偏亢所为,正虚为矛盾的主要方面,故为虚证,可见有咽干口燥,手足烦热,舌红绛少津,苔少或无苔,脉沉细数等虚热症状,
若阴虚同时又出现水热互结者,亦有“不得眠”症,治疗宜滋阴清热利水,方以猪苓汤。
黄连阿胶汤证与猪苓汤证之“不得眠”病机基本相同,只是后者不仅阴虚有热,更重要是挟水气不化,水饮内停,且以此为主要表现;
而前者只是单纯的阴虚内热证,无水饮内停见证。两者主要区别点在于小便通利与否。
胃津亏损
“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈……。”
此乃太阳病发汗过多而引起的一种变证。表证当用汗法,但应汗出适宜,即“遍身浆染似有汗者益佳”。
若汗出过多,“如水流漓”,则表证虽解,却损伤了津液,而导致胃中干燥,其主要表现为口渴,烦躁,不得眠。
这里“不得眠”产生的机理,正如方有执所说:“不得眠者,胃为阴,干则不足,不足则不和,不和所以不得眠也。”《素问》“胃不和则卧不安”,此之谓也。
本证“不得眠”往往见于大汗出等津伤之后,此为与其他“不得眠”之鉴别要点。
对此仲景未提出方药治疗,但指出渴欲饮水,乃饮水自救之故,但此时胃津亏少,胃气不足,多饮则易造成胃中停饮之患,所以少量频服水浆,令胃气调和,为其治疗方法,待胃津恢复则诸症自解。
阴血亏虚
“衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。”
素患衄血,阴血已伤,纵有表证,也应顾及其素虚之体,不可任意大汗,或单纯辛温发汗,而更伤其阴血,此夺血者勿汗也。
如若单纯发汗,则重伤阴血,心神失养,故见“不得眠”。
本证为仲景于汗法禁忌证中提出,其“不得眠”为误汗后之变证,同时还可见有额部下陷,筋脉拘急,双目直视等阴血大亏之症。
仲景虽未出示方药,然临证可本辨证论治精神,酌情选用滋阴补血类方药治疗。
阴盛阳脱
“少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐。至五六日,自利,复烦躁不得卧寐者,死。”
少阴病本应“但欲寐”,本条反见“烦躁不得卧寐”,乃少阴阳气大衰,阴寒盛极,正不胜邪,阳气浮越,阴阳离绝之征兆,为少阴病危候。
正如喻嘉言谓:“……至五六日下利有加,复烦躁不得卧寐,非外邪至此转增,正少阴肾中真阳扰乱,顷刻奔散,即温之亦无及,故主死证也。”
本证“不得卧寐”为阴盛阳脱之次症,其主症可见有“身大热,反欲得衣”,面赤如妆,冷汗出,下利清谷,手足逆冷等症。然临证纵有一线生机,必施以救治,可急投通脉四逆汤破阴回阳,通达内外。
失眠一症总由心神被扰所致。《伤寒论》中以邪热及阴亏为患者居多,因此在治疗中以清热及滋阴为主:
♦证属实热者当直清其热;
♦阴虚内热者宜滋阴清热;
♦阴血亏虚者应滋阴养血;
♦若仅为胃津不足,则“少少与饮之”即可;
♦若属阴盛阳脱所致者,尚须回阳救逆。
这些治法在实践中颇为实用,同时也体现了中医“同病异治”的辨证论治精神。
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医案一则
营卫不和阳虚湿盛型失眠
李某,女,65岁。
4月16日初诊:
【主诉】入睡困难,四个月。
【现病史】患者四个月前无明显诱因出现入睡困难,自用酸枣仁研末冲服及中成药,未见效果,遂来就诊。
【刻诊】入睡困难,易醒,伴上半身起小片红疹,瘙痒。吃大枣、枸杞子等红疹瘙痒加重。
同时还怕冷怕风,腿沉,抽筋,愿吃酸,耳鸣时作,手足不温,大便稀薄,时有心慌,头汗出。
【舌脉】舌胖大,质黯淡,苔滑,有齿痕,脉沉细。
【辨证】营卫不和,阳虚湿盛
【诊断】不寐
【处方】桂枝汤合四逆汤加减
桂枝10g、白芍15g、大枣10g
炙甘草10g、干姜10g、炮附子10g
茯苓15g、山茱萸20g
14副。
5月14日二诊:
服药三天后,睡眠明显好转,身上红疹减轻。服药一周之后,已经能够安然入睡。
双下肢沉凉,恶风畏寒,乏力,易饿,时心慌,舌脉同前。
守原方,茯苓增至20g,加生白术10g,15副。
【按语】
此人为阳气亏虚,阴阳不和。
红疹虚火表现,其下焦寒上焦热,内寒外热,虚火所致。
吃大枣,枸杞子上火,说明此人体内湿邪为主,所以用茯苓,干姜,附子温阳祛湿。
怕冷,为阳虚,所以温里散寒助阳。
最后用桂枝汤调和营卫,营卫阴阳调和,人自然而然就睡眠了。
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