慢性肾衰竭
一、定义及分期
1．慢性肾脏病( CKD)
各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史>3个月）．包括肾小球滤过率(GFR)正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的肾小球滤过率下降( GFR<60ml/min，正常值为l00±20ml/min)>3个月。
2．慢性肾衰竭( CRF)
广义的慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率下降，及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
3．我国慢性肾衰竭的分期
分期肌酐清除率( ml/min)血肌酐(μm l/L)相当于临床表现肾功能代偿期50 - 80133 -177（正常）CKD2期正常肾功能失代偿期20 -50186 - 442CKD3期无。可有轻度贫血、夜尿多肾功能衰竭期10 - 20451 -707CKD4期贫血、夜尿增多、胃肠道症状尿毒症期<10≥707CKD5期显着异常
4．慢性肾脏病( CKD)分期及建议
分期特征GFR[ml/( min . 1.73m2) ]防治目标一措施1已有肾损害，GFR正常或升高≥90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低60 - 89评估、减慢CKD进展，降低心血管病患病风险3aGFR轻到中度降低45 -593bCFR中到重度降低30 -44减慢CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15 -29综合治疗，透析前准备5ESRD（肾衰竭）<15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗
二、病因
发达国家糖尿病肾病、高m压肾小动脉硬化我国原发性肾小球肾炎
三、肾功能恶化的诱因
慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素慢性肾衰竭急性恶化的危险因素高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿（包括微衄白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等。此外，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒索①累及肾脏的疾病复发或加重：原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病；②有效血容量不足：低血压、脱水、大出血、休克等；③肾脏局部血供急剧减少：肾动脉狭窄患者使用ACEI、ARB等药物；④严重高血压未能控制；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦严重感染；⑧高钙血症、严重肝功能不全
四、发病机制
1．慢性肾衰竭进展的机制肾单位高滤过、肾单位高代谢、肾组织上皮细胞表型转化的作用、细胞因子和生长因子的作用等。
2．尿毒症症状的发生机制主要与尿毒症毒素的毒性有关，同时也与多种体液因子或营养素的缺乏有关。
①尿毒症毒素三类。
类型分子量毒素小分子毒素<500道尔顿尿素（最多）、胍类（甲基胍、琥珀胍酸）、各种胺类、酚类中分子毒素500 - 5000道尔顿甲状旁腺激素大分子毒素> 5000道尔顿核糖核酸酶、β2微球蛋白、维生素A、生长激素、胰升糖素、溶菌酶等 ②肾脏的内分泌功能障碍：EPO缺乏导致肾性贫血、骨化三醇[1，25 -(OH)2D3]的缺乏引起肾性骨病。 ③营养素的缺乏。 五、临床表现 1．常见临床表现及意义 胃肠道症状最早最常见症状水、电解质失衡(l)升高的有：高血钾、代谢性酸中毒、高血磷、高血镁（因镁40%经肾排出）(2)降低的有：低血钠、低血钙动脉粥样硬化病情进展迅速，血液透析后病变程度加重。冠心病为主要死因之一高血压①水、钠潴留（主要原因）；②肾素-血管紧张素增高或/及某些舒张血管的因子产生不足呼吸系统症状尿毒症肺水肿，肺部X线检查提示“蝴蝶翼”征内分泌失调降低的有：EPO降低、l，25 - (OH)2D3降低升高的有：肾内肾素一血管紧张素Ⅱ、泌乳素、MSH、PSH、LH、ACTH、PTH尿毒症性心肌病代谢废物的潴留、贫血，部分患者可伴有冠心病贫血多为轻、中度贫血，与EPO缺乏（主因）、缺铁、营养不良、出血等有关肾性骨营养不良（肾性骨病）(1)纤维囊性骨炎（高转化性骨病）与PTH过高有关(2)骨生成不良与PTH过低有关(3)骨软化症、低转化性骨病与骨化三醇不足或铝中毒有关(4)骨质疏松症物质代谢紊乱(1)糖代谢异常：糖耐量减低（多见）、低血糖症（少见）(2)脂代谢紊乱：三酰甘油↑、VLDL↑、LP (a)T、HDL↓、胆固醇轻度增高(3)维生素代谢紊乱：血清维生素A水平增高，维生素B6及叶酸缺乏心包病变多发生在透析不充分时，多为血性心包积液心力衰竭是尿毒症患者最常见的死亡原因。病因：水、钠潴豳、高血压、尿毒症心肌病变 2．注意事项 ①透析不能纠正：脂代谢异常 ②透析能加重：动脉粥样硬化 ③透析能迅速纠正：心力衰竭、出血倾向、尿毒症肺炎。 六、诊断及鉴别诊断 结合病史、体检及实验室检查结果不难诊断，但应与肾前性氮质血症、急性肾衰竭等相鉴别。 七、治疗 1．常用治疗对策及措施 控制血压控制目标：在120-130/75-80mmHg以下控制血塘控制目标：在5.0-7. 2mmol/L（空腹）或6.1-8. 3mmol/L（睡前控制蛋白尿控制目标：<0.5g/24h饮食用低蛋白、低磷饮食，减轻肾小球硬化和肾间质纤维化ACEI和ARB控制全身性和（或）肾小球内高压力为首选。延缓肾病进展贫血透析能改善贫血。重组人促红细胞生成素( rHuEPO)治疗贫血疗效显着，应同时补充铁剂高磷血症GF-R<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以碳酸钙疗效较好低钙血症明显低钙血症患者，可口服骨化三醇高尿酸血症通常不需治疗尿毒症包括血液透析、腹膜透析和肾移植 2．CKD - CRF患者血压、蛋白尿、血糖、HbAIC、GFR或Scr变化的治疗目标 项目目标血压：CKD l-4期(GFR≥l5ml/min)< 130/80mmHg血压：CKD 5期(GFR< 15mVmin)< 140/90mmHg血糖(糖尿病患者,mm VL)空腹5.0 -7.2,睡前6.1-8.3HbAIC（糖尿病患者）< 7%蛋白尿<0.5g/24hCFR下降速度<4ml( min . year)Scr升高速度<50p.mol/ ( L . year) 注：泌尿系统疾病诊断公式 疾病（考点）诊断公式肾小球肾炎眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿、蛋白尿、高血压肾盂肾炎女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型慢性肾盂肾炎急性发作尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+ WBC升高下尿路感染已婚女性+发热+膀胱刺激征肾结石活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线输尿管结石活动后出现血尿+腰部绞痛+x线检查肾癌老年人+（无痛性）肉眼血尿肾衰多年肾炎病史+血尿、蛋白尿、高血压+血肌酐（代偿期133μm ol/L、失代偿期442μmol/L、衰竭期707μmol/L、尿毒症期）升高前列腺增生老年人+尿频+进行性排尿困难 历年高频考点速记 目前认为大多数人类肾小球疾病属于：免疫介导的疾病。 哪项是加剧肾小球硬化的主要因素：三高现象。 最终导致肾小球损伤并产生相应的临床症状的是：免疫反应激活炎症细胞使之释放炎症介质致肾损害。 有关肾小球疾病错误的是：原发性肾小球疾病多数病因是清楚的。 肾小球疾病出现大量蛋白尿的主要原因是：电荷屏障遭到破坏。 当代肾脏病学临床诊断治疗及判断预后的重要依据是：肾活检病理检查。 为了减缓肾小球硬化的发生，临床上主要注意：低盐饮食、适量蛋白质、高热量、高维生素饮食。 引起急性肾小球肾炎的常见病因是：β -溶血性链球菌A组12型。 急性肾小球肾炎水肿的发生机制主要是：肾小球滤过率降低。 急性肾炎临床表现中消失或恢复正常最慢是：血尿及微量蛋白尿。 肾脏活体组织病理检查为50%以上肾小囊中有新月体形成，其最可能的诊断为：急进性肾小球肾炎。 有关慢性肾炎的叙述，正确的是：发病机制的起始因素为免疫介导性炎症。 以急性肾炎综合征起病的慢性肾炎与感染后急性肾炎的主要鉴别点是：潜伏期及补体C3。 对诊断急性肾小球肾炎最有价值的是：尿沉渣可见红细胞管型。 急性肾小球肾炎的主要治疗是：休息和对症。 链球菌感染后急性肾小球肾炎的主要治疗措施是：激素和免疫抑制剂。 急性肾炎尿量甚少时，哪种利尿剂应慎用或不用：螺内酯。 急性肾小球肾炎的治疗原则是：以休息及对症处置为主。 急性肾炎饮食中不限制食盐摄人的时机是：水肿消退，血压正常。 急性肾小球肾炎的诊断根据中哪一项是关键：血尿及红细胞管型尿。 急进性肾小球肾炎的临床主要特征是：早期出现少尿性急性肾功能衰竭。 急进性肾小球肾炎主要的病理改变为：肾小囊有大量新月体形成。 急进型肾炎的病理哪项不正确：肾小管上皮细胞中有大量类脂质沉着。 急进性肾炎的病理类型是：肾小球囊新月体性肾炎。 急进性肾小球肾炎的主要治疗原则是：强化治疗。 慢性肾炎水肿产生的主要因素是：肾小球超滤及滤过率下降。 成年人引起肾性高血压最常见的疾病是：慢性肾小球肾炎。 慢性肾炎临床表现错误的是：不导致肾功不全。 哪种利尿剂可引起酸血症：乙酰唑胺（Diamox）。 慢性肾炎与过敏性紫癜性肾炎的鉴别点是：既往过敏性紫癜史。 肺出血一肾炎综合征（G d pasture syndr me）可继发哪种类型的肾炎：急进型肾炎。 肾脏病中哪种为抗肾小球基底膜抗体性肾炎：肺出血-肾炎综合征。 慢性肾炎治疗的主要目的：防止或延缓肾功能衰竭。 治疗肾炎水肿时，利尿措施不宜应用的是：低分子右旋糖酐。 急性肾炎，水肿，高血压，并发左心衰竭，肾功能不全时应选：呋塞米。 慢性肾炎合并高血压尿毒症，同时有水肿，药物应选用：呋塞米。 慢性肾炎高血压的治疗哪项是错误的：血压降到150 -160/90mmHg为宜。 肾病综合征最主要的临床特点是：尿蛋白多于3.5g/24h。 哪组为诊断肾病综合征所必须具备的：大量蛋白尿+低蛋白血症。 肾病综合征出现大量蛋白尿，其主要原因是：肾小球滤过膜的屏障作用受损。 肾病综合征出现大量蛋白尿，其主要机制是：肾小球基膜糖蛋白成分变化，负电荷消失。 肾病综合征低蛋白血症的主要原因是：肾小球毛细血管壁通透性增强。 微小病变型肾病综合征出现大量蛋白尿的主要的机制是：肾小球基膜糖蛋白成分变化，负电荷消失。 贫血最早出现的症状是：系膜毛细血管性肾炎。 肾病综合征最常见的并发症是：感染。 肾病综合征的治疗哪项不妥当：用激素治疗，尿蛋白减少立即减量。 哪一种疾病最适合用肾上腺皮质激素：肾病综合征。 关于肾病综合征的治疗哪项是错误的：因血浆胶体渗透压低，尿量虽少也不能用利尿剂。 微小病变型肾病综合征最主要的治疗是：糖皮质激素。 对激素治疗最为敏感的是：微小病变型肾病。 糖皮质激素最适用于：微小病变型肾病。 lgA肾病通常见于的临床哪种类型的肾炎：隐匿性肾炎。 急性肾炎2周，血压160/100mmHg，尿红细胞散在满视野。首先选用：降压对症治疗。 急性肾炎2周，血压140/90mmHg，尿红细胞散在满视野。首先选用：休息对症治疗。 急进性肾炎，不同于急性肾小球肾炎的临床表现主要是：进行性肾功能不全。 不能引起肾病综合征的疾病是：急性肾盂肾炎。 急性肾炎常见于：毛细血管内增生性肾炎。 急进性肾炎常见于：新月体肾炎。 肾病综合征常见于：微小病变型肾病。 慢性肾炎常见于：系膜增生性肾炎。 可致钠钾交换障碍，影响细胞的正常功能的是：利钠激素增多。 引起皮肤瘙痒的主要原因：甲状旁腺激素增多。 引起贫血的主要原因：促红细胞生成因子减少。 抑制血小板聚集功能的药物是：阿司匹林。 扩张肾小球入、出球小动脉的药物是：卡托普利。 抑制前列腺素作用的药物是：布洛芬。： 用药治疗2周，尿蛋白阴性见于：肾病综合征对激素高度敏感。 用药治疗4周，尿蛋白减少见于：肾病综合征对激素敏感。 用药治疗8周，尿量增加，尿蛋白减少见于：肾病综合征对激素低敏感。 引起肾盂肾炎最多见的致病菌是：大肠埃希茵。 慢性肾盂肾炎患者经系统治疗，尿常规已正常，还应作哪项检查，以判断治疗效果：尿细菌培养。 对于一患慢性肾盂肾炎患者，经系统治疗，尿菌已阴性，为防止复发，哪项措施是错误的：大剂量抗生素联合应用。 急性肾盂肾炎的疗程通常是：2周。 慢性肾盂肾炎的有效治疗方法是：联合轮换应用抗生素。 孕妇患急性肾盂肾炎应首选：氨苄西林。 慢性肾盂肾炎治疗应选用哪种方法：联合应用抗生素并去除易感因素。 某女性突然出现尿频尿急，排尿后痛，尿常规白细胞满视野，口服呋喃妥因后，症状好转。最可能的诊断是：膀胱炎。 可用于区别肾盂肾炎的复发还是新的再感染的是：尿中细菌的血清型。 可用于区别膀胱和肾盂肾炎的是：尿中细菌表面有无抗体包囊。 尿毒症最早期的表现是：胃肠道症状。 尿毒症病人贫血的主要原因是：促红细胞生成素减少。 慢性肾功能不全的分期是：肾功能不全代偿期，失代偿期，肾功能衰竭期。 肾功能不全的健存肾单位学说是：相当数量的肾单位破坏，残余的健存的肾单位代偿。 慢性肾功能不全时，引起继发甲状旁腺功能亢进的原因是：血磷升高，血钙降低。 慢性肾功能不全尿毒症期血肌酐应是：Cr>445μmmol/L。 不可用于治疗尿毒症性贫血的是：给予足量的动物蛋白饮食。 尿毒症时，须减量使用的药物是：羧苄西林。 有关慢性肾功能不全的治疗错误的是：末梢神经炎—肾上腺皮质激素。 妊娠5个月以上的妇女引起肾盂肾炎最常见的原因是：妊娠子宫压迫输尿管。 慢性肾炎高血压型患者，尿毒症后，哪项治疗会使病情恶化：大量输血纠正贫血。 慢性肾功不全病人突发抽搐、意识丧失、心脏骤停而死亡的原因可能是：高血钾症。 尿毒症患者以碳酸氢钠静脉滴入纠正代谢性酸中毒时发生手足搐搦的机制是：血中游离钙降低。 （标注有“●”的是报考肾内科学专业人员要求的考点，报考内科学专业的不须掌握） ●哪种药物可引起急性间质性肾炎和肾小球微小病变型肾病：非甾体抗炎药。 ●哪种病理改变是急性药物过敏性间质性肾炎的特点：嗜酸性粒细胞浸润。 ●哪种病理改变是慢性间质性肾炎的特点：肾间质多灶或大片状纤维化。 ●关于急性药物过敏性间质性肾炎的说法，错误的是：以肾间质中性粒细胞浸润等急性病变为主要病理表现。 ●关于慢性间质性肾炎的说法错误的是：以肾间质纤维化及小管退行性变等慢性病变为主要病理表现。 ●哪项一般不会引起慢性间质性肾炎：链球菌。 ●关于慢性间质性肾炎肾小管功能改变的描述，说法不正确的是：有高渗透压尿。 ●哪种疾病常引起肾结石：低血钾型远端肾小管性酸中毒。 ●一患者有远端肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒的表现，此时则应作：氯化铵负荷试验。 ●关于低血钾型远端肾小管性酸中毒的发病机制，哪种说法不正确：肾小管上皮细胞通透性异常使泌入腔内的H+主动扩散至管周液。 ●关于近端肾小管性酸中毒的发病机制，说法不正确的是：肾小管上皮细胞管腔侧K+-H+交换障碍。 ●关于高血钾型肾小管性酸中毒，哪种说法不正确：有高阴离子间隙型高血氯性代谢性酸中毒。 ●诊断肾动脉狭窄最可靠的是：肾动脉血管造影。 ●肾动脉狭窄的治疗首选：血管成形术或外科手术治疗。 ●单侧肾动脉狭窄如不能手术治疗，则首选哪种药物：血管紧张素转换酶抑制剂。 ●诊断肾动脉血栓栓塞最可靠的检查是：肾动脉造影。 ●哪种疾病病理改变有纤维素样坏死：恶性小动脉性肾硬化症。 ●肾静脉血栓形成以哪种疾病最多见：肾病综合征。 ●哪种药物不适于双侧肾动脉狭窄的治疗：血管紧张素转换酶抑制剂。 ●哪项不是肾动脉栓塞的临床表现：出现低血压。 ●关于小动脉性肾硬化症的说法哪项不正确：恶性小动脉性肾硬化症可见小动脉凝固性坏死。 ●哪项不是急性肾静脉血栓形成的典型临床表现：肾性糖尿。 ●关于血尿的叙述错误的是：三杯试验第三杯呈血尿表示病变。 ●根据血尿出血部位的不同，临床上血尿分为：肾小球性及非肾小球性血尿。 ●临床上鉴别肾小球性血尿及非肾小球性血尿最简单的方法是：新鲜尿离心沉渣相差显微镜检查。 ●临床上最常出现血尿的疾病是什么：肾小球肾炎。 ●在肾脏疾病中出现血尿的最常见原因是什么：肾小球肾炎。 ●哪项属于生理性蛋白尿：体位性蛋白尿。 ●蛋白尿是指：成人每日尿蛋白持续超过150mg。 ●蛋白尿(+ + +)且以白蛋白为主时是：肾小球蛋白尿。 ●选择性蛋白尿的特点是：仅有白蛋白滤过增多。 ◆大量的蛋白尿说明：肾小球滤过膜改变。 过关必记高频考点速记 ●尿中β2微球蛋白增多而血中β2微球蛋白不增高，属于：肾小管性蛋白尿。 ●正常人尿中可偶见什么管型：透明管型。 ●临床上何种疾病最早出现白细胞管型：肾盂肾炎。 ●尿中出现蜡样管型见于：慢性肾炎晚期。 ●临床中大量蛋白尿是指尿中排出蛋白超过：3. 5g/24h。 ●病态蛋白尿是指蛋白质持续超过：150mg/24h。 ●慢性肾功能不全尿毒症时尿中常见：蜡样菅型。 ●急性肾盂肾炎时尿中常见：白细胞管型。 ●急性肾小球肾炎尿中常见：红细胞管型。 如果觉得《【肾功能不全】慢性肾衰竭》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
