病史简介
患者，女，28 岁，孕 38 周，G2P0 ，以「 孕 38 周，腹痛 4+小时 」为主诉急诊入院。
现病史：平素月经周期规则，核对孕周无误，孕期各项检查无特殊异常。4+小时前无诱因出现轻度阵发性腹痛，无阴道流血、流液，未就诊，此后腹痛加重，自觉胎动消失急诊入院。
孕育史：孕 2 产 0 ，1+ 年前因稽留流产行人工流产 1 次，否认有大出血史。
既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史、手术史，无食物及药物过敏史，无输血史。
入院查体：血压 135/110 mmHg，重度贫血貌，宫缩规律，宫缩强，子宫张力大，未闻及胎心。内诊宫口未开，胎膜未破。
家族史：母亲患高血压病 1 年，口服药物治疗。父亲体健，否认有家族性遗传性疾病史。
急诊行产科超声提示：双顶径 93 mm，股骨长 70 mm，胎心无，胎盘增厚并不均匀。急诊尿常规提示尿蛋白 3+。
入院诊断：1. 胎盘早剥？2. 重度子痫前期？3. 胎死宫内 4. 孕 2 产 0 孕 38 周 LOA 先兆临产。
急诊行剖宫取胎术
急诊开通手术绿色通道，配血，全麻下行剖宫取胎术，术中探查见宫腔内大量积血块，胎盘有 2/3 早剥面，子宫表面呈紫蓝色，子宫软如布袋。
图片来源：丁香园论坛
诊断胎盘早剥明确，且发生了子宫卒中和严重的宫缩乏力。联系继续配血，药物加强宫缩，同时加压缝合子宫止血。但缝合结束发现各个创面及针孔出血不凝固，考虑并发弥散性血管内凝血（DIC），术中给予血浆 400 ml，纤维蛋白原 1 g 静脉输注，继续配血。
输入血浆及纤维蛋白原后创面出血停止，可见小的血凝块，再次查看各创面无渗血，逐层关腹，留置盆腔引流管。术后转入重症监护室，术中估计出血量 1000 ml，且血凝常规异常，纤维蛋白原 1.5 g/L。
两次滴注纤维蛋白原
重症监护室的同志们再次积极联系配血，但是出现了一个问题，大量输血，一个三级医院没有那么多血，需要申请并派车去中心血站拉血，这个过程大家可以想象有多繁琐。
ICU 有备用的纤维蛋白原，立即给予 2 g 静脉滴注，半小时后引流袋已经 500 ml 血，这说明凝血异常没有纠正，创面继发出血。再次给予纤维蛋白原 2 g 静脉滴注。和患者家属沟通病情后给予 VII 因子静脉滴注。术后 2 小时，血终于来了，两条静脉通路加压输血，同时更换引流袋。
大概 1 小时后患者面色转红，乏力好转，引流袋引流血 20 ml，血压 170/110 mmHg，心率 90 次/分，呼吸 24 次/分，血样饱和度 99%。急诊复查血凝常规提示纤维蛋白原 2.4 g/L。在重症监护室继续治疗 2 天，患者病情稳定，转回产科病房，对症支持治疗，此后痊愈出院，保留了子宫。
那么这位患者诊断是很明确的，胎盘早剥，重度子痫前期。
为什么会发生胎盘早剥？
再次回顾这位患者孕检史，孕妇入院前两天在我院门诊做产检，血压 130/80 mmHg，电子胎心监护提示 NST 反应型。
而整个产检过程血压没有超过 140/90 mmHg ，但是她的血压从妊娠初期的 110/70 mmHg 左右增加到了妊娠晚期的 130/80 mmHg 左右，有两次是 135/85 mmHg。入院十天前行尿常规检查提示尿蛋白阴性，此后未再查过尿常规。
图源：站酷海洛
入院以后的尿常规检查尿蛋白 3＋，血压 135/110 mmHg，那么我们可以考虑的是患者是一位产前未诊断的子痫前期患者，病情短期内迅速加重。
而子痫前期作为胎盘早剥的主要发病高危因素之一已被广泛认知 ，这提示我们在临床工作中要加强对子痫前期患者的监测。
有一部分子痫前期的患者是尿常规提示尿蛋白阳性首先出现，早于血压的改变。如果在妊娠晚期，患者是临界高血压的情况下，我们增加尿常规的检验也可能就能早一点发现尿蛋白的异常，从而可避免一些严重的并发症的发生。
有些患者的起始症状并不典型
胎盘早剥典型的临床表现为阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛。但如果患者以典型症状入院时往往意味着临床病程已经进展到一定的严重地步, 也意味着某种程度上的干预时机的滞后和 (或) 错过。
而且，一部分胎盘早剥患者的起始症状并不典型，轻微的阵发性腹痛伴或不伴阴道少量流血可被认为是临产先兆，若出现在一些早产患者身上，可被认为是先兆早产而进行保胎治疗，导致诊断处理的延误，从而错过最佳的治疗时机。
本例患者腹痛 4+小时后入院，腹痛开始时自认为可能是临产先兆，且无大量阴道流血而未在意，待腹痛加重时来院已经出现胎死宫内，此后并发 DIC，但并无阴道流血，属于隐性剥离的胎盘早剥，按照胎盘早剥的 Page 分级标准为 III 级。
这说明重度胎盘早剥的患者在发病早期出现的临床征象被忽视了, 待腹痛明显加重, 早剥面积往往已经较大, 已失去了可以获得母儿良好结局的处理时机。所以，临床对胎盘早剥患者的处理时机直接关系到该类患者的母儿结局。
回顾本例病例
本例患者为 III 级隐性胎盘早剥，胎儿已死，重度贫血，宫口未开，病情进行性加重，不具备阴道分娩条件，需立即行剖宫取胎术, 手术指征是明确的。
术中发现子宫卒中，且出现严重的宫缩乏力，但是患者生命体征尚平稳，而且是第一胎，即使冒着术后继发出血、二次手术甚至纠纷的风险，积极保留子宫也是义不容辞的。
但是术中发生 DIC，需大量输血，补充凝血因子。在现有的条件下补充凝血因子，维持生命体征，等待用血，这类事情对基层医院的医生来讲永远都是挑战。
另外，剖宫产术中留置盆腔引流管是必要的，预留了引流管，它就是医生的眼睛，且血液引流出，病人不会觉得腹胀难受，减少发热几率。
综上所述，临床对胎盘早剥患者的处理时机直接关系到该类患者的母儿结局。正确判断终止妊娠的时机及方式，对于未生育患者，积极保留子宫。对于重症患者，剖宫产术中需要留置盆腔引流管，及时足量的输血是治疗的关键。
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参考文献：
[1] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学［M］.9 版. 北京：人民卫生出版社， ：150-153.
[2] 王亚楠，杨枚. 影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略 [J]. 中国实用妇科与产科杂志 , 年 26( 2):114-118.
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