在攀登的路上·王许安 | 胰管胃黏膜吻合术用于胰肠吻合口狭窄的手术治疗

胰管胃黏膜吻合术“本期“在攀登的路上”邀请了来自上海交通大学医学院附属新华医院的王许安医生。今天的学术分享中，王许安医生将和各位同道分享关于“胰管胃黏膜吻合术用于胰肠吻合口狭窄手术治疗”的相关经验与心得。”

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随着胰胃吻合临床应用和研究的逐渐增加，残胰套入胃腔式吻合方式容易引起胰腺残端出血的弊端日益凸显。王许安医生所在团队自开始采用捆绑式胰胃吻合方式，将胰腺残端套入胃腔内同样会出现出血的可能，分析原因可能是胰腺残端受到胃酸的腐蚀、食物的磨擦导致。后续一篇关于RCT的荟萃分析也显示，胰胃吻合是胰腺残端出血的独立危险因素。

图1. RCT荟萃分析

黄色虚线显示胃镜下胰腺残端出血；蓝色箭头显示胰腺裸露在胃腔内，容易被胃酸腐蚀和食物研磨

通过分析上述危险因素，王许安医生所在团队自开始在捆绑式胰胃吻合方式的基础上进一步优化，将胰腺残面至于胃的黏膜和浆肌层之间，采用单层捆绑式胰管胃黏膜吻合方式，通过避免胰腺残面直接接触胃酸、胃内食物的磨擦，从而大大减小了胰腺残端出血的可能性。此外，通过贯穿缝合胃黏膜层和胰腺残端3-4针，进一步降低了出血和胰瘘的风险。

图2.左侧箭头为胃黏膜，除了胰管开口外，全覆盖在胰腺残端表面，右侧箭头为剖面图，显示胰腺残端被胃黏膜覆盖和包绕。

手术步骤解析

01胃后璧切开/荷包缝线预置

1.在与胰腺残端自然位置相对应的胃后璧，切除一块与胰腺断面的形状和大小相当浆肌层。

2.环绕该切口应用3-0Prolene线或爱惜邦线预置荷包缝线，其深度仅为浆肌层。

3.荷包开口宜在大弯侧，便于以后结扎。

图3.胃后璧切开/荷包缝线预置

02胰腺残段位于胃粘膜和浆肌层之间

1.血管钳在胃粘膜对应胰管的位置戳孔。

2.夹住胰腺残端管两边的牵引线，拉入胃内，此时胰腺残端自然顶起局部胃粘膜。

3.胰管和胃粘膜开口相对应，而胰腺残面实质紧贴胃粘膜，但不进入胃腔。

图4.将胰管放入胃腔内

胰腺残段位于胃粘膜和浆肌层之间

03胃腔内缝合

1.先在胰管支架两边将胃粘膜联同下方胰腺实质各贯穿缝合一针，打结并固定胰管支架。

2.继续向两侧用可吸收线在胃粘膜和下方胰腺残段贯穿、间断缝合，共约6~8针。

注意：不必把胰管特别分离和胃粘膜缝合，后期两者会自动愈合。

图5. 胃腔内缝合

04胃浆肌层和胰腺捆绑

1.将胃腔内缝合线提起，约使胰腺残段突出胃腔内2~3cm。

2.在胃外抽紧预置的荷包线加以结扎，使胃后璧的浆肌层切口与穿过其中的胰腺紧密捆绑在一起。

图6.胃浆肌层和胰腺捆绑

实例展示

01

分离黏连

胰肠、胆肠前方和腹壁、肝脏黏连。

02

接近胰肠吻合口

分离下方为胰肠吻合口。

03

接近胆肠吻合口

分离的上方为胆肠吻合口。

04

游离胃壁

分离胃和残胰粘连并找到胃肠吻合口。

05

游离胆肠吻合口

分离胆肠吻合和周围炎性粘连，切除重建。

06

胰胃吻合

胃后壁贴近胰腺残端位置重建。

单层捆绑式胰管胃黏膜吻合技术

特点

胰腺残端置于胃粘膜/浆肌层间，胰腺残端和胃粘膜贯穿缝合

胃浆肌层和胰腺荷包捆绑吻合

优点

预防胰腺残端被胃液腐蚀，减少残端出血

一旦残端出血，可局限于胃粘膜和浆肌层间而压迫止血

减少了胰瘘的发生率

胰腺残端缺血会由胃黏膜代偿

总结

该团队统计分析75例采用单层捆绑式胰管胃黏膜吻合的病例，未有一例胰残端出血，胰瘘的发生率也远低于国际报道胰肠吻合口瘘发生率。

目前主流的胰十二指肠切除术后常用的吻合方式依然是胰肠吻合，但我中心认为单层捆绑的胰管胃黏膜吻合方式，适用于胰中段切除、胰肠吻合口狭窄等需要拆除重建、胰瘘或者出血、二次手术胰肠重建困难的病人。另外，对于胰十二指肠切除后胰瘘风险高的患者，也可以考虑此缝合法方式。

完整视频可点击阅读原文查看

攀登学者王许安

王许安上海交通大学医学院附属新华医院普通外科

副教授、副主任医师

/先后两次加入“中国普通外科青年学者攀登计划”

责任编辑：Una、Zelin

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