摘要
肝样腺癌原发部位以胃最为常见，恶性程度高，易出现肝脏和周围淋巴结转移。临床上对于产甲胎蛋白肝样腺癌出现肝转移与原发性肝癌肝内转移易误诊，有必要加强对产甲胎蛋白肝样腺癌的认识，积极治疗原发病灶，从而改善预后。
一、病例资料
患者，男，61岁，汉族，农民，未婚未育。平素健康，无肿瘤家族史，吸烟30余年，20支/d；嗜酒30余年，饮黄酒500 g/d。因"腹泻20 d"于5月14日入住新昌人民医院。近2个月体质量减轻约5 kg。
入院查体：体温36.8℃，脉搏94次/min，呼吸20次/min，血压145/86 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。神志清楚，精神稍软，皮肤巩膜无黄染，全身体表未触及明显肿大淋巴结，双肺听诊未闻及干湿啰音；心率94次/min，律齐；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及明显包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
入院后查丙氨酸氨基转移酶51 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶77 IU/L，碱性磷酸酶271 IU/L，γ-谷氨酰转移酶129 IU/L，乳酸脱氢酶400 IU/L，C反应蛋白74.19 mg/L；癌胚抗原2.35 ng/ml，甲胎蛋白>80 000 ng/ml，糖链抗原125为274 U/ml，糖链抗原199为31.3 U/ml，糖链抗原15-3为30.1 U/ml，糖链抗原50为18.04 IU/ml，糖链抗原24-2为4.56 IU/ml，糖链抗原72-4为1.16 IU/ml；血白细胞5.8×109/L，中性细胞比率64.4%，血红蛋白106 g/L，血小板359×109/L；HBsAg阴性，抗-HBs阴性，HBeAg阴性，抗-HBe阴性，抗-HBc阴性；甲、丙、戊型肝炎抗体均为阴性，抗核抗体+抗可提取性核抗原14项均为阴性。甲状腺功能、尿粪常规、凝血功能正常。
胸部X线计算机断层摄影术（CT）平扫（图1A）结果显示两肺见多发大小不一圆形、类圆形高密度影，边界清楚，较大者边缘略呈分叶，最大病灶约为17 mm×13 mm。肠镜结果显示为慢性结肠炎。腹部增强CT（图1B、图1C）结果显示肝脏轮廓凹凸不光整，左叶团块状低密度影，CT值约为36 Hu，边界欠清，增强扫描，动脉期部分病灶斑片状、斑点状强化，门静脉期及延迟期病灶强化降低；门静脉左、右支及主干充盈缺损；脾脏外形增大，见团块状低密度影，CT值为21 Hu，增强扫描病灶明显强化，CT值为45 Hu；左侧肾上腺结节状增大，大小约为22 mm×32 mm,CT值为25Hu，增强明显强化，CT值为47 Hu；考虑肝左叶肝癌，伴门静脉左右支、主干癌栓形成；脾脏、左侧肾上腺转移。
临床诊断为原发性肝癌伴脾、肺、左肾上腺转移。
1周后查胃镜（图2A、图2B）示胃底见1.0 cm×1.5 cm黏膜扁平状隆起，表面不平。细胞病理学常规切片（图3）结果显示：（胃底）低分化腺癌（形态上难以除外肝样腺癌）。免疫组织化学标记结果显示：磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（+）、肝细胞单克隆抗体（-）、人类表皮生长因子受体-2（-）、肠道上皮特异性基因（+）、广谱细胞角蛋白（+）、抗细胞角蛋白（+）、CD56（-）、癌胚抗原（-）、细胞角蛋白19（+）、细胞角蛋白5/6（-）、细胞角蛋白8/18（+）、嗜铬素A（-）、细胞增殖核抗原（>20% 3+）、多肿瘤抑癌基因（弱+）、突触素（-）、波形蛋白（-），免疫组织化学结果支持肝样腺癌的结论。
最终诊断为胃肝样腺癌伴肝、脾、肺、左肾上腺转移，患者晚期肿瘤，家属放弃进一步治疗自动出院，出院2个月死亡。
注：A：胸部X线计算机断层摄影术平扫图；B：腹部X线计算机断层摄影术门静脉期图；C：腹部X线计算机断层摄影术门静脉期图：两肺见多发高密度影，最大病灶约17 mm×13 mm，边缘略呈分叶；肝脏及脾脏团块状占位，病灶明显强化；左肾上腺见大小约22 mm×32 mm占位，病灶明显强化
图1胸部X线计算机断层摄影术平扫和腹部增强X线计算机断层摄影术检查结果
注：A：胃镜图；B：胃镜图：胃底见大小约1.0 cm×1.5 cm黏膜扁平状隆起，表面覆有少许血迹，冲洗扁平隆起表面血迹后病灶黏膜充血水肿，表面有凹陷
图2胃镜检查结果
注：胃底病变病理学检查HE×200
图3胃底病理学检查结果
二、讨论
肝样腺癌约83.9%原发部位在胃[1]，胃肝样腺癌发病率仅为普通胃癌的0.17%～0.73%[2]。胃肝样腺癌确诊是组织病理学同时观察到腺癌区和肝样分化区。腺癌区和肝样分化区相互移行过渡[3]。肝样成分常位于黏膜下，黏膜内只观察到腺样成分[4]，胃镜活组织检查阳性率常常很低，大部分病例均需手术病理得以确诊。但本例胃镜活检常规病理显示腺癌，免疫组织化学支持肝样腺癌。
肝细胞癌也可以发生胃转移，当肝脏及胃部的肿瘤被同时发现时，原发病灶的鉴别比较困难，需应用免疫标记物如肝细胞单克隆抗体、甲胎蛋白、细胞角蛋白19、肠道上皮特异性基因等鉴别，上述4种标志物在胃肝样腺癌中常成不同程度表达，而肝细胞癌常不表达细胞角蛋白19和肠道上皮特异性基因。CDX-2是肠上皮特异性标志物。有研究结果显示，磷脂酰肌醇蛋白聚-3在普通胃癌中阳性表达很低，而在胃肝样腺癌中表达高，肝细胞单克隆抗体在肝细胞癌阳性表达很高，在胃肝样腺癌中也有38.1％的阳性率，而普通胃癌大多为阴性，细胞角蛋白19在胃肝样腺癌中几乎为100％阳性表达，在普通胃癌阳性表达也很高，但肝细胞癌表达率很低[1]。该患者免疫组织化学磷脂酰肌醇蛋白聚-3（+）、肝细胞单克隆抗体（+）、肠道上皮特异性基因（+）、细胞角蛋白19（+），胃原发肝样腺癌明确。
本病例同时出现脾、肝、肺、肾上腺等多处转移，临床很少见，尤其是脾脏转移未见有报道。脾脏作为一个充满血窦的器官，很少发生肿瘤的转移，癌的转移率更低。脾动脉从腹主动脉分支呈锐角、脾输入淋巴管少、脾的节律性收缩以及脾的抗肿瘤免疫活性，以上因素不利于癌细胞进入脾内和在脾内滞留、生长。在肿瘤的播散过程中脾脏转移即便发生也是较晚，一般提示肿瘤的晚期阶段和很差的预后。
参考文献（略）
（来源：中华肝脏病杂志）
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