美国内分泌学会联合欧洲内分泌学会
临床实践指南
女性绝经后骨质疏松症的药物治疗
CK翻译组
本文翻译小组：
黄延玲 厦门大学附属中山医院
王书畅 河北医科大学第三医院
廖占林 福建省南平市第一医院
高丽红 太钢总医院
刘璟瑜 成都市第七人民医院
陈 康 解放军总医院
续前链接：
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（一）-摘要+推荐**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（二）-介绍+系统评价**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-01 治疗人群**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-02 双膦酸盐**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-03 狄诺塞麦**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-04 特立帕肽和阿巴洛帕肽**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-05 选择性雌激素受体调节剂**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-06 绝经期激素治疗和替勃龙**
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指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-07 降钙素**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-08 钙与维生素D**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-09 治疗方法的选择**
指南共识 l 版ES+ESE指南：绝经后女性骨质疏松药物管理指南（三）-10 最佳治疗时间和药物假期**
第三部分
推荐和证据
11 监测
本节翻译：刘璟瑜
译者：刘璟瑜
成都市第七人民医院内分泌科 主任医师二级公共营养师；健康管理师主要从事糖尿病及并发症、甲状腺疾病、骨质疏松等代谢疾病、高血压方向的工作。
11.1 对于正接受骨质疏松症治疗的骨密度低且骨折风险高的绝经后女性，建议每1至3年通过脊柱和髋关节双能X线骨密度仪监测骨密度对治疗的反应。（2 |⊕OOO）
技术评论：监测骨转换标志物（用于抗骨吸收治疗的血清C-末端交联端肽或用于骨合成代谢治疗的1型前胶原N-末端前肽）是识别治疗反应差或治疗不依从性的替代方法。
证据
骨质疏松症的治疗增加了BMD，但只是轻微增加。通常监测的时间点是治疗2年后。阿仑膦酸钠每周70 mg、利塞膦酸钠每周35 mg、伊班膦酸钠每月150 mg、唑来膦酸钠每年5 mg、狄诺塞麦每月60 mg和雷洛昔芬每日60 mg后腰椎BMD的预期（平均）变化分别为7%、3%、7%、8%和3%（37、56、84、154）。阿仑膦酸钠每周70 mg、利塞膦酸钠每周35 mg、伊班膦酸钠每月150 mg、唑来膦酸钠每年5 mg、狄诺塞麦每月60 mg和雷洛昔芬每日60 mg后的总髋部BMD的预期（平均）变化分别为5%、2%、3%、4%、5%和1%（37、56、84、154）。特立帕肽（20μg/d）在24个月（73）后分别增加脊柱和全髋BMD 13%和4%。支持使用BMD监测治疗反应的证据不充分，但表明BMD可用于此目的（155）。有人建议，对接受治疗的受试者进行一系列的BMD测量，可以确定不坚持治疗的患者或有骨丢失其他原因的患者。尽管有证据表明髋部BMD的总变化反映了药物的依从性（156），使用一系列的BMD测量来鉴别患有继发性骨质疏松症的受试者是一件有意义的事。也有人建议，连续的BMD测量可以识别治疗失败的受试者。一项回顾性研究表明，BMD监测与改善依从性相关（157，158）。
至于是什么构成了治疗带来的足够的BMD反应存在不确定性。稳定或增加的BMD显示有良好的治疗反应（155）。一种方法是考虑是否由于正常中间测量变化（最小显着变化方法）导致任何BMD变化超过预期；这需要有关BMD测量变化的信息。在骨质疏松症妇女中研究，估计的在短期内脊柱和髋部最小显着变化在4%到5%之间（123）。在上述所有研究中，脊柱BMD的变化大于大多数接受2年治疗的妇女的最小显着变化，而髋部BMD的变化一般在预期的再现性误差范围内。据估计，骨质疏松治疗后骨折风险降低的很大比例（159）是因为治疗后的BMD反应。最不显着的改变也可用于观察未经治疗的妇女的骨量丢失，或观察在停止骨质疏松药物治疗后的效应抵消。因为在这些情况下，预期的骨丢失率比治疗期间的增加率要慢，所以对未治疗的妇女进行测量间隔更长时间可能更好（例如，2到4年之间）。在连续测量中评估BMD的变化需要注意一些细节。使用同一台机器和训练有素的技术专家，了解BMD测定的缺陷，可以使这些问题得到缓解。负责提供结果报告的人还需要了解这些限制。脊柱的退行性改变或扫描区域的新发骨折可能错误地给人留下BMD增加的印象。
女性骨质疏松症的治疗会显着改变BMD。阿仑膦酸钠治疗绝经后妇女血清CTX和血清P1NP分别降低80%和60%（38）。在几个月内，BTMs 的减少最大，并且在整个治疗过程中保持稳定。在接受特立帕肽治疗的前6到12个月内，女性的骨形成和吸收标志物显着增加，之后逐渐下降至基线水平（160）。
是什么构成了最佳BTM治疗反应还存在不确定性。抗骨吸收标志物（抗吸收剂）或增加骨形成标志物（合成代谢剂）表明治疗反应良好。有证据表明，反应不充分可能是由于存在继发性骨质疏松症或治疗不依从性（161）。BTMs的变化与抗吸收治疗减少骨折风险有关（162，163）。
使用BTMS监测治疗需要注意细节。由于昼夜变化（早晨较高）和食物的影响（进食后骨吸收标志物减少），骨吸收标记物（尿N-末端肽肽和血清CTX）应在早晨、患者空腹状态下采集。由于手动和自动分析对相同的分析给出不同的结果，只有实验室继续使用相同的分析才能比较变化（164）。
与BMD的变化一样，可以将BTM的变化与最不显着的变化进行比较，以确定观察到的变化是否超过正常范围。血清CTX最低检测值为56%，血清P1NP为38%。口服双磷酸盐治疗12周后，预计70%到90%的女性会有反应（38）。对于骨质疏松症的标准治疗（163），BTM对治疗的反应可能占骨折风险降低的30%至75%。此外，BTM反应的大小已显示与依从性水平相关（156）。
一些专家建议在开始治疗前和治疗后3至6个月测量BTMs（165）。如果标记物变化超过最小显着变化（~40%），则达到一个目标。在女性患者中，治疗期间骨折的风险较低，与其低于年轻女性BTMs中位数（166）相关。如果标记物没有改变，则要考虑以下几个原因，包括询问患者药物的依从性，考虑继发性骨质疏松症的原因，或者改变治疗药物或改变给药途径。
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