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三种评分方法评估出血风险定DAPT时程
如何平衡
缺血风险评分及出血风险评分
一、 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）出血风险（CRUSADE）
GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险
CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具
二、ACS患者缺血与出血风险相并行需积极评估
三、GRACE评分计算方法
GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险
入院时8项评估指标值
年龄
心率
血压
血清肌酐水平
心力衰竭的Killip分级
入院时心脏停搏
ST段偏离
心肌酶水平升高
出院及门诊9项评估指标值
年龄
心力衰竭史
心肌梗死史
心率
血压
四、CRUSADE 出血评分
患者根据其CRUSADE 出血评分结果分为不同的危险组
五、您的决策
六、DAPT评分的推出——由DAPT研究衍生
七、 ACUITY评分表
八、ACUITY评分危险分层
严重出血定义：颅内或眼内出血，需要干预的穿刺部位的出血，没有明显出血部位但Hb下降≥4g/dl，有明显出血部位且Hb下降≥3g/dl和已经输血制品的
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PPI与抗血小板药的配合
一、 USPSTF所考虑的风险因素
二、ESC NSTE-ACS指南：关于预防出血
三、 ACC/AHA DAPT指南
对于胃肠道出血风险低的患者，不应在DAPT 同时常规给予质子泵抑制剂（PPI）治疗
既往曾因DAPT发生胃肠道出血的患者，则应该给予PPI治疗
存在胃肠道出血高危因素（如高龄、同时服用华法林或甾体类与非甾体类抗炎药物等）的患者，给予PPI预防性治疗也是合理的
四、PPI与抗血小板药：理论上的“黄金搭档”
美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）及美国心脏学会（AHA）降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的专家共识3：
PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗
五、PPI与阿司匹林
PPI对抗阿司匹林相关溃疡高危人群的预防作用
显著降低应用6月后再出血率（4% vs. 19%)
New Eng J Med 2001
显著降低用阿司匹林1年后再出血率（2% vs. 15%)
New Eng J Med 2002
PPI是最好最常用
预防和治疗阿司匹林相关溃疡的药物
六、，PPI与氯吡格雷风波
，《加拿大医学会杂志》和《美国医学会杂志》上发表的两项研究分别显示， 氯吡格雷与PPI联用可增加患者心梗再发风险和因急性冠脉综合征再次入院风险
七、PPI制剂使氯吡格雷的作用降低
八、PPI与氯吡格雷的联合应用
尽管PPI与氯吡格雷在药代动力学上存在相互作用，并且体外血小板功能研究证实PPI减弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并没有大规模临床研究证实PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率
对于消化道出血高危患者仍需联合PPI，但应充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑
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不用氯吡格雷替代阿司匹林
一、发生出血后的治疗策略
二、抗血小板药物消化道损伤的处理
您选择停用
阿司匹林？氯吡格雷？
阿司匹林
三、 关于替代治疗
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗
PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物
目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防
四、急性消化道出血的治疗
总原则是，平衡获益和风险以决定
是否停用抗血小板药物及大剂量静脉应用PPI
必要时输血或内镜下止血
急性、严重出血的患者需要暂时停药
应严格掌握输血的适应证，对血液动力学稳定、血细胞比容>25%或血红蛋白>80 g/L 的患者可暂不输血
经过积极治疗仍然不能控制的严重出血，必要时可考虑输血小板
为什么不推荐氯吡格雷替代阿司匹林？？
五、阿司匹林致消化道损伤的机制
局部作用
对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障
在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障
全身作用
阿司匹林可使环氧化酶（COX）活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜 的COX-1和COX-2活性，导致前列腺素（PG）生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。
六、Aspirin inhibit the COX enzyme，which exists in two forms
七、阿司匹林抑制血小板作用的特点
对血小板COX-1的灭活作用可以累积
作用可达到饱和
低剂量阿司匹林对COX-1有选择性
阿司匹林30mg/d连续一周可完全抑制血小板TXA2的生成
临床上75-100mg Qd足够有效，且允许一定的个体差异
八、Aspirin使用剂量与消化道副作用
抑制血小板功能：服用阿司匹林75-100mg/d，消化道出血风险增加2倍
镇痛剂量的阿司匹林可减弱PGE2和 PGI2对胃肠道粘膜的保护作用，引起新的粘膜病变和加重已有的粘膜病变，使出血和穿孔风险增加4-10倍
九、氯吡格雷致消化道损伤的机制
该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜
可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合
ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗
十、从指南到实战
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