焦树德用药经验：消食药的临床应用
神曲
神曲味甘、辛，性温。主要用为帮助消化药。能开胃健脾、化食消积。
对于饮食积滞而致胃胀、腹痛、食欲不振等症，可配合麦芽、山楂、炒莱菔子、藿香、陈皮、枳实等同用。对于饮食久积、痰食互结而生癖块症瘕等，可配山楂核、苍术、白术、三棱、莪术、麦芽、红花、桃仁、生牡蛎、炙鳖甲等同用。对脾胃虚弱、食欲不振、消化不良等症，可配党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、谷芽、麦芽等同用。
本品炒焦用，消食的效力可增强，故消导药中常用焦神曲。生用除健脾开胃外，兼有些发散之力，故停食兼有外感发热者，宜生用。本品有帮助金石药品消化、吸收的作用，故使用磁石、代赭石等金石药品时，可佐用一些神曲。既能助运化，又能保护消化功能。
用量一般一至三钱。
麦芽
麦芽味甘，性微温。有消食开胃的作用。能化一切米面果实积滞；能助胃气上行而资脾健运，使浊气下降而除胀宽肠。用大量兼能回乳。
对饮食积滞（对米面果实、薯类积滞较好），可配神曲、半夏、炒莱菔子、炒鸡内金、焦山楂、槟榔、枳实、苍术等同用。对于产妇欲回乳者，可用炒麦芽二两煎水服，每日一剂，连服数剂，乳汁即渐少而回乳。
麦芽生用有鼓舞胃气助消化开胃的作用，可用于胃呆少食或食滞兼有胃热者，并有些舒肝调气作用；炒后偏用于食滞兼有胃寒者；炒焦用消食化积的作用最大。
用量一般一至三钱。无积者久服反伤正气。
山楂
山楂味甘、酸，性微温。主要有消积化痰、行气活瘀的作用。兼能发小儿痘疹。
1. 消积化痰：对于肉食积滞效果好，常配合炒鸡内金、神曲、麦芽、炒槟榔、莱菔子等同用。对中焦痰湿阻滞，久生积块者，可以本品化痰消积，常配白术、枳实、半夏、陈皮、神曲、麦芽、三棱、莪术、红花、桃仁、炙山甲等同用。
2. 行气活瘀：山楂能入血分，既能行气又能活瘀。对于妇女产后下腹部瘀血疼痛（俗名儿枕痛）、恶露不尽等症。可配合桃仁、红花、炮姜、川芎、当归等同用。我对胸痹疼痛（包括心绞痛）者，常在应证汤药中加用生山楂五钱左右，有活血止痛的作用。
3. 发痘疹：小儿痘疹，迟迟不易出齐、出透者， 可用本品二、三钱，煎水饮服。
山楂生用，适于开胃消食、活血化瘀；炒焦用适于消食导滞；山楂炭适用于消食止泻。神曲善于消榖积，兼能化痰导渧可使金石药容易消化；麦芽善于消面积，兼能助胃气；山楂善于消肉积、症块，并能行气活血。山楂核消食磨积，兼能治疝气（指腹股沟及少腹部作痛或睪丸肿痛）疼痛。乌梅、山楂皆有酸味，但乌梅酸而收涩，敛肺涩肠。山楂酸而破泄，消积散瘀。
焦神曲、焦麦芽、焦山楂，三药合用称谓“焦三仙”，能互相增加其消食导滞的能力；如再加焦槟榔则称“焦四仙”，又加强了下气消积的功效。这几味药常同用。据近代报导，用50% 的山楂酒，每次服 10-20 毫升，可止心绞痛。
用量一般一至五钱。本品多服、久服反伐脾胃生发之气，故凡脾胃虚弱无积者，慎用。
鸡内金
鸡内金味甘，性平。主要功用是消食开胃；兼有通淋化石和止小儿遗尿的作用。分述于下：
1. 消食开胃：大人、小儿消化力差而致饮食停滞，脘腹发胀、呕吐、泻泄，食不消化等症。可用本品健脾开胃、消水榖、助运化。常与藿香、紫苏、焦神曲、焦山楂、焦麦芽、枳实、半夏、陈皮等配伍使用。对小儿疳积、消化不好、面黄肌瘦、下午低烧者，可去藿香，加胡黄连、[[银柴胡]]、使君子、焦槟榔等同用。
2. 通淋消石：对小便淋漓疼痛，尿中有砂石者（泌尿系结石），古称“砂石淋”，可用本品配合冬葵子、车前子、瞿麦、萹蓄、茯苓、猪苓、牛膝、泽兰、金钱草、木通等同用。对胆结石疼痛，也可配合枳实、半夏、川楝子、柴胡、白芍、郁金、木通、生大黄、金钱草等同用。
3. 止遗尿：对小儿遗尿及大人尿床者，本品能止遗尿收小便，可在应证汤药中加用本品。
本品生用，适于通淋化石等，炒用适用于消食开胃。
用量一般一至三钱。
焦树德治呃逆三法
其一，丁香柿蒂汤法
本方丁香辛温，通肺温胃，暖肾，降虚逆之气，去胃肾之寒，与柿蒂苦涩降气共为主药，辅以人参补元气而使正气输布，使以生妻去痰开郁而散寒，虚寒呃逆之不甚者宜之。
其二，丁香柿蒂汤合橘皮竹茹汤法
老人久病，或大病之后，突然发生呃逆，连连不止，是脾气欲败的一种危险症状，需抓紧救治，本方重用人参20~30克屡屡取效。
其三，丁香柿蒂汤合旋复代赭汤法
急性脑血管患者时常在抢救后，病性渐渐稳定进又出现频频呃逆者用本方随证加减，常可取得理想效果。治疗脑手术后，频频呃逆不止者，本方加桃，红，大白皆收良效。胃热胃实者不宜
附录一案（非焦老案）：
王××，男，54岁，工人。于1971年3月18日就诊。
患者罹患胃溃疡十余年。经常出现呃逆不舒，遇寒则重，重则呃声连连而低沉，睡眠及饮食均受影响。近日来，饮食渐减，日食量不满半斤。察之面色萎黄，形体瘦弱，双手扪胸，懒于言语。舌质淡、体胖、苔薄白，脉沉弱难触。
脉证合参，乃届脾胃虚寒，中气不守，上逆动膈所致。治宜温阳焕土，和胃降逆。
处方：人参9克(另炖）干姜6克白术9克熟附片12克(先煎)炙甘草6克丁香6克柿蒂5枚水煎，温服。
上药服一剂后，呃逆明显减轻；三剂呃逆基本控制。后调理缓治，胃气渐复，经年之苦得除。
按：呃逆一证，古名为“哕”。《内经》云：“胃气逆为哕”，《金匮要略》亦有“哕逆”之文。本例属阳气虚弱，寒邪积于胃，胃失和降，气逆而上，加之旧有溃疡伤中，膈间亦为之不利，故呃逆声低而频，不能自制，遇寒加剧，声低沉缓，证属寒呃。故治以温阳散寒，和胃降逆。用附子理中汤合丁香、柿蒂，顽固性呃逆，竟止于一旦。
焦树德自述诊治顽固性心律不齐的体会
导读：中医学认为心之为脏，比其他四脏更为复杂，其理论更为深邃。如《素问·六节脏象论》说：“心者，生之本，神之处也”，《素同·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉……凡此十二官者不得相失也。故主明则下安……主不明则十二官危”。
清·沈金鳌论心时也说；“十二经之气皆感而应心，十二经之精皆贡而养心。”心藏神，神以气而存，气以精为宅，精足刚气充，气充则神明，所以必须在心精常满、心气常充的情况下，心才能分神于四脏，引精于六腑；才能神明智慧、虚灵不昧，主宰全身而生命健康。一旦心精、心气不足，诸病即生。清·陈修园曾说：“心主血脉，血脉日新，新新不停，则为平人，否则病矣。”
心病多端，不越虚实，虚者有心气、心血、心阴、心阳之不足与其它脏腑虚损而病及于心；实有邪热、痰饮、水气、瘀血、风寒等为患；或更兼七情所伤，证多虚实夹杂、相兼并见。心为人身之“大主”，一有所伤，其病匪轻，必须细心进行辨证论治，不可有丝毫粗心大意。
1996年我运用中医理法治愈1例发病40余年久治未愈的顽固心律不齐患者，今报告如下，谨供大家参考。
病例简介
患者蒋某，男，84岁。
初诊日期：1996年12月13日。
主诉：心慌、心跳、胸闷气短40余年，曾多次住院治疗，始终未能治愈。
病史与现症：40多年来经常心慌、心跳、胸部憋闷、气短、便秘、失眠，虽时轻时重，但始终未除，重则心慌、怔忡不已。心率时快时慢，快时100次/分，慢时40次/分。曾多次住各大医院治疗，诊断为“冠心病”，“心律失常”。心电图示：频发室早二联律，不完全右束枝传导阻滞。曾用多种中西药物治疗，但均未见明显疗效．故特来求治。
现自感心慌、心悸，胸闷气短，身上常汗出，尤其是夜间醒后上半身有大量汗出，口干舌燥，需好几分钟口中才有津液，大便干秘，约4-5日一行（须用药帮助），睡眠很差，临睡须服镇静药，食欲不振，身体倦怠，烦热，夜间尿频，脉搏时有停顿。
身体较瘦弱，精神不振．舌质略淡，舌苔白厚而腻，并且光滑结实。面色轻度萎黄。言语清楚，略有轻微气短，言语间带有急躁之情。左手脉象沉弦而躁，右手脉象沉弦略带牢意，时有结代脉。
辨证
从患者舌苔白厚腻而滑实，食欲不振来看，知为湿阻中焦。脾失健运，则不能散精上归于肺，肺气不宣，肃降失职，故胸闷、大便干秘。中阳不化，脾病又可累母而心失所荣，故见心悸、怔忡、失眠。心之为阳，如离照当空，胸阳布化、则营卫气血均和合正常，今胸阳不振，营卫失和，故胸闷、气短、多汗，汗为心液，汗出过多损及阴分，故见潮热烦躁。再观其脉，右手脉不仅沉弦而且略带牢意，说明湿阻中焦既久且深。中、上二焦既病，下焦气化亦受影响，故大便干结（与汗多伤津，肺失肃降也有关）、小便频数。四诊合参，诊为湿阻中焦，营卫失和，脾、肺、心、胃同病。
治法
化湿运脾，调和营卫，理肺胃，助心阳。
处方
苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，炙甘草3g，桂枝10g，白芍10g，制附片6g，全瓜萎30g，檀香9g（后下），苏梗12g，炒枳实10g，佩兰10g，浮小麦20g，生姜3片，大枣3枚。水煎服，14剂。
二诊（1996年12月27日）
服上药后，出汗明显减少，食量增加，大便每2-3天1次。心悸、胸闷均减轻，偶有潮热，眠差梦多，口舌干燥不欲饮。舌苔白腻略厚（上次为厚腻结实）。脉象偶有结代。
处方：苍术10g，厚朴12g，佩兰12g，制半夏12g，枳实12g，薤白12g，桂枝10g，全瓜蒌30g，苏梗12g，檀香9g（后下），茯苓20g，远志12g，焦槟榔10g，炒枣仁10g，生地12g，白芍10g。水煎服，14剂。
三诊(1997年1月10日)
虚汗己消除，心悸、胸闷也明显减轻，大便正常，偶口干，尚觉身倦。做心电图检查，心律不齐明显减少（每分钟3-5次）。舌苔白微腻已不厚。脉象弦细，虽尚能切到结代脉，但较前两诊减少。再投上次药方，加炙甘草5g，14剂。
四诊(1997年1月24日)
食纳增加，心律不齐消失，偶有心跳，睡眠尚差，自感背部有时发凉，后有燥热、口干。舌苔虽白但已化薄。脉象数，无“结代”。上方去白芍、槟榔、枣仁，加干姜6g，生龙骨、生牡蛎各30g，珍珠母30g（后3味药均先煎)，生地加至20g，炙甘草加至6g。水煎服14剂（效可再服）。
五诊(1997年4月1日)
近日偶有心跳感，去医院检查心律正常。现在饮食睡眠极佳，大便调顺。精神充沛，面色红润。惟有时稍感胸闷欠爽，夜间睡醒后稍有口干。舌苔尚白但不厚腻。脉象沉略滑，无结代脉。上方加黄精10g，知母6g，川断12g。水煎服20剂。
六诊(1997年6月17日)
心律不齐已半年没有发作，食纳很好，睡眠一夜能睡6小时，大便日一行，心悸、胸闷悉除。血糖、尿糖也已正常，心电图检查，几次均正常。夜间尚有轻微烦热之感，舌苔白已化薄，脉象近平。改配丸药服用，巩固疗效：苍术40g，厚朴40g，陈皮30g，全瓜蒌90g，薤白35g，炙甘草18g，生地40g，桂枝35g，半夏35g，茯苓60g，化橘红35g，泽泻30g，檀香25g，苏梗25g，炒枣仁60g，远志35g，焦槟榔35g．防风30g，羌活30g，猪苓40g。上药共为细末，炼蜜为丸．每丸9g，每日2次，每次1丸，
温开水送服。
1997年12月26日随访
一直未发生心律不齐，汗多症状也消失。仍在配服丸药。
1998年3月3日、9月18日两次追访
精神、气色均很好，心律不齐一直未再发作，患者表示整个身体也越来越好。
几点体会
1、 湿邪致心病之理
本例从治疗开始到配制丸药常服，其处方均未离开平胃散方意。因为本例突出的特点是“湿阻中焦”，明·龚廷贤在《寿世保元》中曾说：“湿能伤脾，脾土一亏，百病由是生焉”，张景岳言：“脾虚则四肢不用，五脏不安……脾为五脏之原也”。今本病例湿阻中焦，脾运不健，生化失职，故四脏均可受病。然而脾土不化既有脾虚的一面，又有邪实的一面。本病例舌苔白厚而腻，且光滑结实，食欲不好，身体倦怠，右手脉象兼有牢象，可知中焦湿邪久而难化，已成深结牢固之势。后天之本受损，四脏乏养，况且脾为心之子、肺之母，以胃为表里，湿邪久壅，再经传变，渐致荣卫失和而演变为肺脾心胃同病、虚实兼夹之证。故此，我认为五脏六腑失常皆可导致心病，非独心也，所以在辨证论治时，要随时注意整体观的应用。不要简单地认为心律失常只是中医的心病。
2、方意推敲
本病的治法，订为化湿运脾为主，故组方时首选了化湿运脾名方平胃散为组方主药；治法又要求调和营卫以治身出大汗不止，故又选用《伤寒论》中治太阳病发汗太过、营卫失和、卫阳不固遂致汗出不止的桂枝加附子汤，以调和营卫、助阳固表，并且又加浮小麦增强止汗作用，作为辅助药；“湿能滞气”，故又以苏梗、佩兰芳化行气，瓜蒌、檀香宽胸理气，再加枳实降气，姜枣草和营卫、养中焦，共为佐使。全方组成化湿运脾、调和营卫、和降肺胃、温助心胸阳气之剂而取得了良好效果。
3、方药加减
服第一诊方14剂以后，中湿渐化，故食量增加，营卫渐趋和合，故身汗明显减少，大便也见好转。心悸、胸闷虽略减轻，但因上述诸症的明显减轻而渐升为主要症状，并且还有失眠、梦多、潮热。故在方中去陈皮加半夏，加重苍术、厚朴的用量，继续加强化湿运脾外，更选《金匮要略》中的枳实薤白桂枝扬以通心胸阳气（对治湿浊阻滞胸中气机），使胸中大气得运而作为辅药；以苏梗、檀香、槟榔理顺胸冒逆气（兼合枳实之力），茯苓、远志、炒枣仁化湿安神；又考虑潮热之作与久出大汗伤阴有关，故加生地、白芍以助阴津之复。之所以此二药未用大量，一是虑其量大助湿；二是用小量不但助阴津之复，还可防止茯苓利湿伤阴，与桂枝相合可调和营卫，用小量是为了达到益阴而不助湿之作用。第三诊时，心悸、胸闷均见减轻，心律不齐明显减少，故原方又进14剂（加炙甘草5g和中助脾）。第四诊时，心律不齐已消失，已无胸闷。睡眠仍不好，有时背部有发凉之感，分析其凉过之后又发燥热、口干，知非真寒，乃胸中湿邪欲化，尚未归经而行所致，故去白芍、枣仁、槟榔，加干姜配甘草以温助胸阳运化，加生龙牡以潜纳心肝浮动之阳，珍珠母养心安神，把生地加至20g，炙甘草加至6g，又寓有炙甘草汤之意以养心复脉。五诊时，病已基本治愈，故加黄精健脾，知母以防桂枝、干姜辛温生热，川断益肾水以济心火，渐渐转入扶正收功。在丸药中，除保持上述治法外，又加用了防风、羌活，是运用李东垣治脾胃病用风药胜湿且能升阳气的精神，而收到满意的疗效。
4、关于瓜蒌附片同用
第一诊的药方中，用了制附片6g，全瓜蒌30g，近些年来认为附子与川乌头是同一植物，故认为属于“十八反”，那么为什么又同用？
其理有三：
（1）“十八反”中说瓜萎反乌头，并没说反附子，附子与乌头虽一种植物，但不同的部位，毒性的大小也不同，附子比乌头毒性小，又经过炮制，毒性已很少。
（2）近代药学家写的《中药十八反研究》一书中报导说：“附片与浙贝母、瓜蒌、白及、白蔹、川贝母配伍前后对脾虚型病理模型小鼠肝、脾、肠的病理改变的影响的研究，结果表示，给小鼠分别灌服以上各药的汤剂后，肝、脾、肠的慢性炎性和损伤性改变，均有不同程度的减轻，但较蒸馏水组恢复差，说明这些药物单用时，对肝脾病变恢复差。附片分别与其他药物配伍使用后，肝脾病变均较单用时减轻，其中以附片、瓜蒌，附片、浙贝组恢复最好”，“又据萧氏等报导，在脾虚的条件下，瓜蒌与附片配合用，对小鼠的体重、心率、电刺激阈值的影响，未见明显差异，肝、脾、肠病变也未见明显加重”（引自《中华临床中药学》）。
（3）治疗需要。据法组方时虽用了此二药，但又考虑此二药有相反之忌，故经过反复思考后，才应用了此方，服后未见不良反应，而且达到了预期的效果，第二诊时则去掉了附片，这里需要说明，虽有研究报导此二药合用，无不良反应，但仍以避免合用较为稳妥，我在“体会”中作此说明，只是指出这次应用是经过反复思考并有文献根据的，但并不是鼓励这样使用！还请大家注意为好。
来源：《中国中医急症》，版权归原作者所有。
当归芍药散
作者/焦树德
当归三两、芍药（白芍）一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、川芎三两，六味杵为散，取方寸匕，酒和日三服。（为细末，每服3克温酒送服，一日3次。）
近世多把此方作为汤剂应用，其用量如下：当归6～9克，白芍30～45克，茯苓12克，白术9～12克，泽泻15～25克，川芎6～9克。水煎分2次服。
功能养血益脾。主治妇人怀孕腹中绞痛和妇人腹中诸痛。妇女怀孕后，胎须血养。如血气不足，阴承于阳，肾反侮土，脾郁不伸，中焦气血不调，故产生急痛。方中以当归养血；白芍益血缓急而止痛；茯苓、白术健脾化湿，扶助中运，并固胎元；泽泻泻其脾郁所滞之水湿；川芎辛窜舒达，以畅达欲伸之血气，共达养血益脾、止痛安胎之效。
我常用本方治疗妇女腹中绞痛、钝痛、抽痛、刺痛等各种腹痛症。这些患者都是经过西医检查，未找到器质性改变，各种化验指针均在正常范围之内，不能确诊的腹痛待查病人。用此方随证加减，常常取得良好效果。今把经验方介绍如下，谨供参考。
当归10克，白芍30克，茯苓15克，泽泻20克，川芎6克，元胡9克，炒五灵脂12克，乌药12克，炒小茴香6克。
痛处固定不移，刺痛不已者，加丹参30克、蒲黄10克（布包）、砂仁6克。
钝痛绵绵，疼痛范围较大，不易指出疼痛点者，加白术9克、干姜6克。
抽痛喜暖，痛剧时自觉有气向心口攻串者，加桂枝15克、紫肉桂6克、炒橘核10克、荔枝核10克、吴茱萸6克。
绞痛、急痛不休者，白芍加至35～45克，再加制附片6～10克、炮姜5克、白术9克、广木香9克，元胡改为12克。
有蛔虫者，可加乌梅6克、川椒6克，使君子10克、川连6克、广木香6～9克、细辛3克、干姜6克。
月经来时疼痛加重者加桃仁10克、红花10克、炮姜6克、紫肉桂3～5克、香附10克、莪术6克。
月经来后疼痛明显者，可加炒白术10克、熟地15克、吴茱萸6克、陈皮10克、广木香6克。
最有意思的是最近治疗一男性壮年患者，半年多来大约每周发作腹痛1次，每次3～5天，痛处为右腰腹部偏上些有时波及到右胁下后部，二便饮食均正常，经几家医院做多种检查均未发现异常。舌苔略白，脉象沉而略弦。四诊合参认为此亦属腹中绞痛，处方用当归芍药散加减：当归10克，白芍35克，泽泻20克，茯苓12克，柴胡10克，炒黄芩10克，炒川楝子12克，白蒺藜12克，皂刺6克，红花10克，元胡10克，炒五灵脂12克，蒲黄10克（布包），桂枝12克，乌贼骨6克，焦槟榔12克。共进14剂而愈。
个人体会：使用当归芍药散方时，一定要注意白芍的用量要大。《神农本草经》中说本品主腹痛，并说止痛，《本草纲目》说白芍益脾，能于土中泻木。况且方中还配有白术、茯苓，故本方治腹痛，并非单纯地象近代所说的功在止痛，而是能够强健中焦，使脾气足而达到扶正祛邪目的。再者，方中还重用了泽泻（用量仅次于白芍），以利水除湿，而助脾运化，扶助中焦。如《神农本草经》中说泽泻能养五脏、益气力、肥健，久服耳目聪明。泽泻还能泻肝肾水湿邪气，白芍也能土中泻木，说明本方不但能益中焦，而且能够调和肝脾。又有当归养肝血而调经，川芎行血郁并主寒痹筋挛（《神农本草经》）而温行全身血气，故对妇女腹痛实为治本之剂，能达到治中为主而益全身的功效。由于我体会本方是益脾调肝之药，故治上述男性腹痛患者时，考虑其疼痛部位虽云在腹部（脾），但其具体部位接近于肝经（右腰腹稍上方，右胁后稍下部），且其发作有定时，是与少阳经有关，故选用了当归芍药散方，并配用柴胡、黄芩、川楝子、白蒺藜调肝胆之品，因其痛处比较固定，时已半年，故又加失笑散等活血祛瘀药，肝脾同治而取效，进一步体会到了仲景先师组方之妙。
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