第二十八条:＂服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之＂.
我们看第28条，桂枝去桂加茯苓白术汤，"服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之"。这条讲的是一个什么问题呢？它讲的是脾虚水停。太阳经腑之气，太阳经腑被水邪所遏，讲的是这样一个证候。啊，脾虚水停、水邪停聚以后，太阳经气、太阳腑气被水邪所遏的证候。服桂枝汤，为什么要服桂枝汤呢？因为他有"头项强痛，翕翕发热"这样的类似于桂枝汤适应证的临床表现，可是服了桂枝汤以后，这个症状缓解了没有呢？没有。"仍头项强痛，翕翕发热"，说明这个证候不是表证，不是桂枝汤证，"或下之"，为什么要下之呢？因为它有"心下满微痛"这样类似里实证的表现，可是泻下以后，"心下满微痛"的症状缓解了没有呢？没有缓解，心下满微痛仍然存在，所以这个症状不是由于里实所造成的，这个时候就要进一步寻求它的病机，寻求它真正的病因，"小便不利"是这条辨证非常关键的地方。有小便不利，我们就可以推测，他体内有了水液的内停，有了水邪的内留，水邪内停、水液内留是留在什么部位，张仲景并没有提出更多的症状，在这种情况下，我们只好以方测证。他用了桂枝去桂加茯苓白术汤，关键是茯苓白术这两个药是健脾的，燥湿的，淡渗利水的，因此推测这是脾虚水停，脾虚水停以后，阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，水邪阻遏太阳经气，使太阳经的阳气被郁，所以就出现了太阳经气不利的"头项强痛"，所以就出现了太阳经阳气被郁的"翕翕发热"，这样类似于太阳中风表证，实际上不是外邪所造成的这样一个证候。这个"无汗"也提示了太阳经的阳气被水邪所郁，所以才导致无汗，无汗也是太阳经气被郁的一种表现，至于这个"小便不利"，那显然是水邪内留，阻遏太阳腑气，使膀胱腑气化不利，所以才表现了小便不利，小便少，尿少，当然这个小便不利不是有热的那种尿道涩痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散证的尿少是一个意思。"心下满微痛"，显然是水邪阻滞中焦气机所造成的，"心下满微痛"是水邪阻滞中焦气机。由此我们就可以知道，这个证候是由于脾虚水停，水邪阻遏了太阳经气，水邪阻遏了膀胱腑气，水邪又阻滞了中焦气机而出现了类似太阳表证，类似太阳里证，类似里实证的一系列的临床症状。既然已经找到了这个病的病机所在，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。这个方子《医宗金鉴》把它改为桂枝去芍药加茯苓白术汤，他认为，桂枝与茯苓相配，有通阳化气，畅利三焦的作用，为什么要去掉桂枝呢，认为白芍在治疗水气病的时候，没有更多的意义和价值，所以这是《医宗金鉴》的更改。可是，我们认为，还有许多医家认为，这是一个脾虚水停，水停在内部，水停在内里，去掉桂枝是为了不使这个药走表，而专门使这个药走里，来健脾，来利水，来去湿；而保留芍药呢，《神农本草经》说，芍药有利膀胱利小便的作用，正是用它来利尿利小便，我们刘渡舟老师认为芍药为什么有利小便的作用呢？芍药是养肝血的，具有柔肝养血的功效，养肝血就可以助疏泄，助疏泄就可以畅三焦，畅三焦就可以利小便，所以养肝血、助疏泄、畅三焦、利小便，这是芍药的功效。因此《神农本草经》说芍药利小便，利膀胱，而且桂枝去桂加茯苓白术汤在临床上确实有明显的利尿效果。
我记得陈慎吾老师在世的时候，那个时候我是做学生，有一次我问到陈老，我说，过去的注家，像《医宗金鉴》，对桂枝去桂加茯苓白术汤，认为应该是桂枝去芍药加茯苓白术汤，你怎么看？陈老也同样认为，这个方子就是去桂加茯苓白术汤。他说他曾经治疗过一个低烧的女病人，这个低烧的女病人这个低热已经好长时间了，所以用养阴清热的方法，用益气，就是用治疗这个气虚发热的方法，几乎治疗低烧的方法都用到了，就是一直不好。后来他偶尔注意到她的小便少，下肢有点轻度的水肿，所以就用了桂枝去桂加茯苓白术汤，用了三副之后这个低热就退了，所以陈老呢对这个病例就留下了很深刻的印象，后来我在写《伤寒论诠解》的时候，就把这个病例写了进去，再后来我发现好多人，你看，我们的讲义上，"参考资料"医案就引用这句话："陈慎吾先生曾治一发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈辨为蓄水之发热，用本方仅两剂，便热退病愈。"后来就好多地方在引用这个，引用这个话。所以这张方子，我们就把它看做是桂枝去桂加茯苓白术汤。
我们上述讲的水气病的方子，谈到了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，苓桂剂的方子，我们想一想，我们学过几个呢？
以苓桂术甘汤为代表，又涉及到了苓桂枣甘汤，还有个方子叫茯苓甘草汤，这三个方子是苓桂剂。苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，这是苓桂术甘汤证；苓桂枣甘汤证呢，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，下焦水邪欲乘虚上冲，出现了脐下悸，欲作奔豚，这是《伤寒论》原文所说的。但是，无论是苓桂术甘汤还是苓桂枣甘汤，在临床上我们都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，都可以用于治疗阳虚水气上冲的奔豚，阳虚水气上冲的奔豚，在什么情况下用苓桂枣甘汤，在发作之前，有脐下悸动的，用苓桂枣甘汤。阳虚水气上冲的奔豚，在发作之前没有脐下悸动的，我们用苓桂术甘汤，也就是苓桂术甘汤在《伤寒论》原文中，它不是奔豚，但是我们临床可以用它来治疗奔豚，治疗阳虚，水气上冲的奔豚，只要它发作之前没有脐下悸动的这种表现，一发就是"气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止"，我们就可以直接用苓桂术甘汤来治疗。苓桂剂还有一张方子就是苓桂姜甘汤，《伤寒论》把它叫作茯苓甘草汤。茯苓甘草汤我们在讲太阳蓄水证的时候，作为一个鉴别的方证曾经提到过，它是胃虚水停中焦，水停中焦，所以它的个表现的症状，就是心下悸，是胃阳和水邪相搏的表现，第二个症状是由于水邪阻遏中阳，使阳气不能外达，它可以见到四肢厥冷，手足厥冷，它可以见到手足厥冷。另外我们补充了一个症状，说这种病人，由于水停胃脘，在上腹部可以有振水声，他就感到他的胃里始终有水，排不空，走路一颠颠，就好象有半塑料口袋水咣当咣当有响声，医生推一下他的上腹部的话，也可以听到这种振水的声音，所以这是胃虚水停中焦的证候，治疗用茯苓甘草汤，也就是苓桂姜甘汤。
这样的话，我们在《伤寒论》中讲到的苓桂剂有三个方子，苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂姜甘汤，也就是茯苓甘草汤。《伤寒论》无论在证候上还是用方上，都有一种对偶统一的这种思维规律，对偶统一。比方说，太阳中风和太阳伤寒这两个证候，一个有汗，一个无汗，就是对偶统一，都是表证，所以麻黄汤和桂枝汤就是对偶统一的一对方子；大青龙汤和小青龙汤，一个是外有表寒里有火，一个是外有表寒里有水，水火相对，这又是对偶统一的一对方子。我们现在讲的苓桂术甘汤，就是苓桂剂，桂枝和芍药是对偶统一的，那有没有苓芍术甘汤呢？应当说，在《伤寒论》中并没有苓芍术甘汤这个名字，可是我们仔细看一看，我们现在讲的桂枝去桂加茯苓白术汤，你看它的药物是什么组成的，茯苓，芍药，白术，再加甘草，再加生姜和大枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，苓芍术甘加姜枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，桂和芍是一个对偶统一的药，一个是散的，一个是收的，一个是助卫阳的，一个是养营阴的。所以既有苓桂术甘汤，就应当有苓芍术甘汤，所以按照这个道理来推测，桂枝去桂加茯苓白术汤它是去桂留芍药，而不是去芍药而留桂。还有一个去水的方子，我们在方剂里学过，我们在《伤寒论》后面会提到，那就是真武汤，真武汤是什么药物组成的呢？它也是苓芍术，只不过它没有用甘草，它用了生姜，还用了附子，芍姜苓术附，把甘草去掉了，所以真武汤是温阳利水，治疗肾阳虚，水邪泛滥的，它也是以苓芍术甘为基础的。这样的话我们就明白了，这个桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤，实际上是苓桂剂一组对偶统一的方子，什么地方对偶呢？
桂枝和芍药对偶。尽管《伤寒论》中没有苓芍术甘汤这个名字，但是桂枝去桂加茯苓白术汤和真武汤这两个温阳利水的方子里头，都含有苓芍术甘的药物组成。
关于水气病，还有一个方子是真武汤的适应证，但是真武汤的适应证呢，我们的讲义把它放到肾阳虚的证候去讨论去了，如果我要把它归类的话，我也就把它归类为水气病，因为我们在讲水气病开始的时候，说导致水气病的可以是心阳虚镇摄无力，可以是脾阳虚运化无力，也可以是肾阳虚温煦无力。现在心阳虚镇摄无力的用苓桂枣甘汤，心脾阳虚、运化和镇摄无力的用苓桂术甘汤，只差肾阳虚温煦无力的应当用真武汤，我们还没有讲真武汤，真武汤等我们后面讲到肾阳虚的时候再讲，所以，等于说我们的水气病还没有讲完。
看原文29条，"伤寒，脉浮，自汗出。"其实我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了，"脉浮，自汗出"，脉浮显然是一个太阳表证。"自汗出，小便数"，自汗出也是太阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特征。
这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴，也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状表现上，可以有两种不同的情况。"小便数"，是阳虚，阳不摄阴。这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。"心烦"，是阴虚虚火扰心，"微恶寒"，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。
"脚挛急"。脚是什么？《说文解字》说，下面一个症状，"脚，胫也"，所以它是指的小腿，"脚挛急"就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。
我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，"虚人伤寒建其中"，在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以"反与桂枝欲攻其表，此误也"，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以后，出现了什么情况呢？"得之便厥"，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四末失温，就出现了手足厥冷。
在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然丧失的昏厥。"咽中干"，这是阴液更加损伤，本来原来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了"咽中干"。"烦躁吐逆"，对于这个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦。阳虚，弱阳和阴寒相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。解释就跟茯苓四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的，具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦为主呢，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。
如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，到临床再具体判断。
"吐逆"是阳虚，寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以后，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当"虚人伤寒建其中"，不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候，他先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序，"作甘草干姜汤与之"，先用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样的一个思路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了汗出淋漓不止，阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。
在第29条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以后，阴阳更虚，仲景先补的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了，也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复，再接着用补阴药，这样的话，由于阳气的存在，它能够运药，使补阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想，是我们在临床治疗中应当学习的。
底下我们接着往下看，"若厥愈足温者"，手脚发凉，用上甘草干姜汤以后，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个条文里，用到了"脚挛急"，用到了足温，可见"脚"和"足"不是同一个概念，这里的"足温"，就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。"若厥愈足温者"，这是阳气己经恢复了，"更作芍药甘草汤与之，其脚即伸"〔你看又用到脚〕。再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴，养血柔筋，缓急解痉，他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会伸开。
下面所说的是另外一种情况，"若胃气不和，谵语者"，这是指的阴阳两虚表未解，如果误用汗法以后，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语。心主神志，心主言，言为心声，当阳明燥热内盛的时候，由于阳明经别上通于心，所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦、烦躁，严重的可以见到心中懊恼，还可以见到"心主言"的功能失调的谵语。胃气不和，谵语，这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的什么腹满痛，绕脐痛，日晡所发潮热等这些症状，所以"少与调承气汤"，给他少量的调胃承气汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化，"若重发汗复加烧针者，四逆汤主之"，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解，用了解表药以后，出现了阴阳更虚，然后医生看到这个病证没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳的衰微。真阳衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。所以后面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤，这是化寒，成为阴证，这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。
出现这种现象的根本原因，在于人体的素质，人体的体质因素。
我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤，和甘草干姜汤这两张方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》，它把芍药甘草汤叫去杖汤，怎么能够把它叫做去杖汤呢？那一定是腿疼，用完这张方子以后腿不疼了，然后不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧，我觉得他有点太夸张了。
有一年我到外地到一个同学那里，我那个同学在当地当地方官，他说：我的舅舅好多年都是腿疼，你是学医的，你看能不能够给他治一治，他就把他舅舅找来了。这老头拄着个拐杖，真是拄着个拐杖，我说，您这腿是怎么疼啊，他说，我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的，受凉也痉挛、也抽筋，稍微用点力气也痉挛、也抽筋，吃了好多好多的药，也按摩、也针灸，就是没有什么效果。我心想这么重的这种病，这么长时间，那我也肯定没有什么特别的效果。然后我就想到，既然是肌肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧，用了白芍30克，用了炙甘草克，既然他是肌肉的痉挛拘紧，那我就用伸筋草10克，为什么呢？他的肌肉不是痉挛吗，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜10克，既然受凉了加重，我就加了炮附子10克，另外老头儿经常心情不愉快，经常有胸闷，我就加了苏梗6克还是10克，我记不太清楚，就这么个小方。你想我只能看一次，然后我就走了，我不能开太霸道的药，我心里觉得我这个方子对他没有坏处，有没有好处我不知道。我说，你先吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付。如果说吃上几付之后没有缓解，你再另找其他医生治。
又过了四五年，我又到那个地方去了，那个地方自来水管子，就象咱们老北京一样是装在街里，对面有自来水管子的地方，有一个人挑着一桶水过过来。那是一个老年人，一看见我之后，他把水桶放下，说，郝医生，你来了。我说，您是谁啊？他说，您忘了，我是XX的舅舅，说我那个同学的小名。他说，你忘了那一年我腿疼拄着拐杖，我十几年不能挑水了，后来就能挑水了，现在我拐杖也不用了。我说，谁给你治好的呀？他说，就是你呀！我说，我怎么给你治的呀？他说，你就开了个方子，一共有五、六味药，我说，我开的什么方子？因为我几年过去之后，根本就把这个方子给忘了。我说，你还留着这个方子吗？他说，留着呢，留着呢。我就跟着到他家里一看，他拿出一个小纸板。为什么是个纸板呢？他把我的那个方子底下糊了一层又一层，所有腿疼的人都找他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然后北京来了个医生给看好了，所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了，方子自然快给揉烂了，他就糊一层再糊一层，然后他就给别人抄。我说，你这个方子吃了多少付啊？他说，我吃了60付。我开始给他开的是6付，他吃了60付。
他说，后来慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋，现在我就可以走路了，现在我居然可以挑水了。吃了60付。我说，你给其他人吃药的时候，别的人腿疼管用吗？他说，管用的人不多，不管用的人多，为什么？这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛的，其他人许多腿痛，或者是风湿，或者是类风湿，这个方子是没有用的。所以他说不管用的人多，管用的人少。结果通过这个病人以后，我才感觉到，这个《朱氏集验方》里头，把它叫做"去杖汤"看起来它是有临床依据的。
在《医学心悟》里头，清代程仲龄的《医学心悟》里头，用芍药甘草汤，它说"治腹痛如神"，治疗肚子疼有很好的疗效，说脉迟为寒，加干姜，如果肚子疼，脉迟的，这是寒，寒凝，就加干姜；脉洪为热，加黄连，脉洪脉大的这是热，那就加黄连，实际上用芍药甘草汤，是来缓解腹直肌的痉挛，缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛。这实际上是治疗肠痉挛，还可以治疗小儿夜啼不止，小孩为什么夜里哭啊？他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭，这是胃肠痉挛，有疼痛才哭，这个时候用芍药甘草汤，缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。你看，治疗腓肠肌的痉挛，这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉挛，这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛，象肠痉挛，象胆绞痛，象肾绞痛，这都有人在用，而且疗效还不错。另外治疗神经痛，比方说三叉神经痛，带状疱疹后遗留下来的神经痛，这个遗留下来的神经痛是很顽固的，我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥，特别是小孩，高烧、抽风，惊厥不也是肌肉的痉挛吗，治疗高热惊厥，治疗不安腿综合证，不安腿综合证，有的书也把它叫做不宁腿综合证。实际上不安腿综合证这种病，你查这个《神经病学》就知道，它属于一个神经系统的疾病，它属于调整小血管，那个植物神经功能失调的一种证候。主要的临东表现是四肢酸疼酸疼的，不能忍受，尤其是下肢为重，坐着不可以，躺着不可以，抬高了难受，放到地下也难受。所以有时候夜间还加重，弄得这个人一夜不能睡觉，下肢酸疼酸疼的，坐卧不宁，心烦意乱，所以把它叫做不安腿综合证，也可以把它叫做不宁腿综合证。
用桂枝汤有效，用芍药甘草汤也有效，主要看是辨什么证了，用柴胡桂枝汤也有效。还可以治疗溃疡病的疼痛，也可以治疗气管、支气管的痉挛。气管、支气管的痉挛，象咳嗽、喘、百日咳，在辨证论治的方子里加芍药甘草汤，可以缓解气管、支气管的痉挛，还可以治疗痛经。当然也是在辨证论治的方子里，注重用这一组药，还可以治神经血管性头疼。
但是神经血管性头疼有两种情况，一种是血管痉挛为主的，疼起来脸色苍白，那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的，疼起来就头晕脑胀，脸都发红，在脸色发红以血管扩张为主的，这种神经血管性头痛，用芍药甘草汤没有效，所以主要治疗血痉挛引起的这种头疼。治疗这种痉挛性疼痛的时候，我们白芍非常少用30克，以白芍为主，养血柔筋解痉，配合甘草10克。
记得有一年，我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课，这个本科班的同学和我来往特别密切，他们的业余活动，比如什么课间活动啊，什么比赛啊，都找我去，在旁边给他们呐喊吧。有一次他们足球比赛，上场以后，没有人推他们，跑了不到五分锺，有几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了，我说你们怎么回事呵，他们说，老师，我们锻炼得太少了。
没想到这么一跑，小腿肚子肌肉痉挛，就都给摔倒了。我说，下次什么时候比赛呵？他们说：下周三的下午，还是这个时间。我说，那咱们下周三的早晨，每人喝一要芍药甘草汤，中午每人喝一碗芍药甘草汤，下午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话，早晨喝了一碗，中午喝了一碗，下午去比赛的时候，真的没有一个人抽筋，也没有一个人再摔倒，但是我们这场球也没有赢。为什么？他们说：老师，我们喝完芍药甘草汤以后，腿没劲，跑不动，跑不快。所以，我想它是松懈了肌肉了，使肌肉的爆发力降低了，所以尽管能够松解肌肉痉挛，但是运动员在运动比赛之前，我们还是不要给他喝，可能是给松弛了肌肉，当然那场比赛又输了。
至于干姜附子汤，它是一个温补脾阳的方子，在《金匮要略》"肺痿肺痈咳嗽上气病篇"里头，它治疗"肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之"所以它也是一个温化寒饮的方子，我们前面曾经说过，桂枝甘草汤是温补心阳的，甘草干姜汤是温补脾阳的，干姜和附子是温补肾阳的，吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃，只是说是散肝胃寒邪的。
不同脏腑的不同用药，都是助阳散寒，我们应当把它区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。
下面涉及到两个方子，就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今后会在少阴病篇讲到，调胃承气汤，我们今后会在阳明病篇讲到，只不过我们应当注意的是，这里吃调胃承气汤，是每次给他吃少量调胃承气汤，只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候，我们还会提到调胃承气汤这张方子，一个方子有两种服法，如果单纯的清胃热和胃燥的话，就吃少量的调胃承气汤，如果真正的治疗阳明腑实证的时候，就吃比较大量的调胃承气汤，那叫"一方二法"。
阴阳两虚的第二个方证是68条的芍药甘草附子汤证，"发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。"实际上这个条文省略了一些症状，以方测证，芍药甘草附子汤是三个药，芍药、甘草和附子，芍药甘草相合，这正是芍药甘草汤，它的适应证应当有脚挛急，就是小腿腓肠肌的痉挛，再一个附子和甘草相配，这是辛甘化阳，补肾阳的，所以它的临床症状应当有恶寒，应当有脚挛急，两组症状同时出现，这个恶寒是肾阳虚，表阳不固，温煦失司的表现，再加上小腿的肌肉痉挛，这是阴血虚，筋脉失养的表现，所以用芍药甘草附子汤阴阳双补，这是非常符合这个证侯的病机的，这种组方，既然是阴阳两虚，我们既用酸甘化阴的药物，也用辛甘助阳的药物，就是阴阳双补，这种组方的思路非常值得我们学习，当然我们今天，这张方子用的人也不多，因为它药物太少了，但这个组方思路，阴阳两虚就阴阳双补的组方思路，是非常值得我们学习的。
《伤寒贯珠集》28：服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热。无汗。心下满微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白术汤主之。头项强痛。
翕翕发热。无汗。邪在表也。心下满微痛。饮在里也。此表间之邪。与心下之饮。相得不解。是以发之而不从表出。夺之而不从下出也。夫表邪挟饮者。不可攻表。必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓、白术。则不欲散邪于表。而但逐饮于里。饮去则不特满痛除。而表邪无附。亦自解矣。
《伤寒来苏集》28：
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。小便利则愈。
汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝症未罢也。故去桂枝，而君以苓、术，则姜、芍即散邪行水之法，佐甘、枣效培土制水之功。此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里症悉除，所谓治病必求其本也。
《伤寒贯珠集》29：伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆
者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和。谵语者。少与调胃承气汤。若重发汗。复加烧针者。四逆汤主之。
脉浮。自汗出。微恶寒者。虽伤于寒而表不实。乃桂枝汤证也。然小便数。心烦。脚挛急。则阴虚而里热矣。是当以甘辛攻表。而以甘寒顾里。乃反与桂枝汤。治表而遗里。宜其得之而便厥也。咽中干。烦躁吐逆。皆阴虚阳逆之象。设非以温药徒攻其表。何至此哉。夫既阴虚于下。而又阳逆于上。则必先复阳气而后复阴气。故作甘草干姜汤甘辛复阳之剂。阳复则厥愈而足温矣。更作芍药甘草汤甘酸复阴之剂。阴生则两脚自伸矣。阴阳既复。而或胃气有未和。因而谵语者。则少与调胃承气汤以和其胃。胃和则谵语止矣。盖甘草、干姜。固足以救虚阳之逆。而亦能伤胃气之和。此咸寒调胃之法。不得不斡旋于阴阳既复之后也。若重发汗。复加烧针。是逆而再逆。其厥逆之象。必有加于前。而补救之法 。必非甘草、干姜所能胜任者矣。四逆汤甘辛大热。乃克复阳气之大药也。此条前后用药。温凉补泻 。绝不相谋。而适以相济。非深造自得。卓有成见者。乌能及此。
甘草干姜汤方
甘草（四两炙） 干姜（二两）
上 咀。以水三升。煮一升五合。去滓。分温再服。
芍药甘草汤方
芍药（四两） 甘草（四两炙）
上二味。以水三升。煮一升五合。去滓。分温再服。
问曰、证象阳旦。按法治之而增剧。厥逆咽中干。两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温。两脚当伸。后如师言。何以知之。答曰、寸口脉浮而大。浮则为风。大则为虚。风则生微热。虚则两胫挛。
病证象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经。亡阳故也。厥逆咽中干。烦躁。阳明内结。谵语烦乱。更饮甘草干姜汤。夜半阳气还。两足当热。胫尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔乃胫伸。以承气汤微溏则止其谵语。故知病可愈。
此即前条之意。而设为问答。以明所以增剧及所以病愈之故。然中间语意殊无伦次。此岂后人之文耶。昔人读考工记谓不类于周官。余于此条亦云。成氏云、阳旦、桂枝汤别名。
《伤寒来苏集》29:伤寒，脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少（“少”通稍）与调胃承气汤。
此非桂枝症，而形似桂枝症，碔砆类玉，大宜着眼。
桂枝症以自汗出为提纲。然除头痛发热、恶寒恶风及鼻鸣干呕外，有一件不合桂枝者，即不得以自汗出为主张矣。此条中脚挛急一件不合桂枝症，盒饭于其不合处推求；而自汗出是合桂枝症，盒饭于自汗出处推求。太阳有自汗症，阳明亦有自汗症。则心烦、微恶寒，是阳明表症，小便数、脚挛急，是阳明里症，盒饭认为阳明伤寒，而非太阳中风矣。然症不在表，不当用桂枝；症不在里，不当用承气汤。症在半表半里，法当去桂枝、姜、枣之散，而任芍药、甘草之和矣。芍药酸寒，用以止烦、敛自汗而利小便；甘草甘平，用以泻心、散微寒而缓挛急。斯合乎不从标本，从乎中治之法也。反用桂枝汤攻汗，津液越出，汗多亡阳，脚挛急者因而厥逆矣。咽干、烦躁、吐逆，皆因胃阳外亡所致，必甘草干姜汤救桂枝之误，而先复其胃脘之阳，阳复则厥愈而足温矣。变症虽除，而芍药甘草之症未罢，必更行芍药甘草汤滋其阴，而脚即伸矣。或胃实而谵语，是姜、桂遗热所致也，少与调胃承气和之。仗硝、黄以对待乎姜、桂，仍不失阳明燥化之治法耳。问曰∶“六经皆始于足，脚挛急独归阳明者何？”曰∶“阳明乃血所生病，血虚则筋急，且挛急为燥症，燥化又属阳明故也。”曰∶“太阳主筋，所生病非太阳乎？”曰∶“太阳脉盛于背，故背中脉太阳居其四行；阳明脉盛于足，故两足脉阳明居其六行。
《内经》曰∶“身重难以行者，胃脉在足也。”是脚挛当属阳明矣。故头痛、项背强、腰脊强，凡身以后者属太阳；颈动几几、脚挛急，凡身以前者属阳明。即如痉病，项强急、时发热、独头摇、卒口噤、背反张者，太阳也；胸满口噤、卧不着席、必齿、脚挛急者，阳明也。愚谓仲景杂病论亦应分六经者，此类是与？
自汗、心烦、恶寒，皆阳虚症，独以脚挛急认是阴虚；咽干，烦躁，皆阳盛症，独以厥认为亡阳。独处藏奸，惟仲景独能看破。曰反与，曰少与，是用成方；曰作，曰更作，是制新方。
两若字，有不必然意。
甘草干姜汤∶
炙草（四两）干姜（二两）
水三升，煮一升五合，分温再服。
芍药甘草汤∶
芍药（四两） 炙草（四两） 法如前。
问曰∶“仲景每用桂、附以回阳，此只用芍药、干姜者何？”曰∶“斯正仲景治阳明之大法也。太阳少阴，从本从标，其标在上，其本在下，其标在外，其本在内。所谓亡阳者，亡肾中之阳也，故用桂、附之下行者回之，从阴引阳也。阳明居中，故不从标本，从乎中治。所谓阳者，胃阳也，用甘草、干姜以回之，从乎中也。然太少之阳不易回，回则诸症悉解。阳明之阳虽易回，回而诸症仍在，变症又起，故更作芍药甘草汤继之，少与调胃承气和之，是亦从乎中也。此两阳合明，气血俱多之部，故不妨微寒之而微利之，与他经亡阳之治不同，此又用阴和阳之法。
桂枝辛甘，走而不守，即佐以芍药，亦能亡阳；干姜辛苦，守而不走，故君以甘草，便能回阳。以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。甘草干姜汤得理中之半，取其守中，不须其补中；芍药甘草汤得桂枝之半，用其和里，不许其攻表。
上论疑似桂枝症。
68：芍药甘草附子汤方
芍药（三两） 甘草（三两炙） 附子（一枚炮破八片）
上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓。分温服。
发汗后。恶寒者。虚故也。不恶寒但热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。
汗出而恶寒者。阳不足而为虚也。芍药甘草附子汤治之是已。汗出而不恶寒但热者。邪入里
而成实也。然不可以峻攻。但与调胃承气汤。和其胃气而已。
发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
发汗后。汗出而喘。无大热者。其邪不在肌腠。而入肺中。缘邪气外闭之时。肺中已自蕴热。发汗之后。其邪不从汗而出之表者。必从内而并于肺耳。故以麻黄、杏仁之辛而入肺者。利肺气。散邪气。甘草之甘平。石膏之甘辛而寒者。益肺气。除热气。而桂枝不可更行矣。盖肺中之邪。非麻黄、杏仁不能发。而寒郁之热。非石膏不能除。甘草不特救肺气之困。抑以缓石膏之悍也。
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第二十八条:＂服桂枝汤 或下之 仍头项强痛 翕翕发热 无汗 心下满微痛 小便不利者 桂枝去桂加茯苓白...
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