年，美国疾病控制中心(Center for Disease Control , CDC)报告，有2910万人患有糖尿病，大约占国家9%的人口。这仅是流行病学调查结果，从~的调查发现，若以空腹血糖和糖化血红蛋白水平为基础该现象预计更加严重。据估计8600万大于20岁的人已经表现出糖尿病的前期征兆，估计他们在今后的生活中可能会发展成为糖尿病。一般情况下，慢性下肢静脉溃疡是糖尿病患者的并发症，其中糖尿病足部溃疡(diabetic foot ulcer, DFU)是最常见的并发症。据估计15~25%的糖尿病患者在他们有生之年会发生糖尿病足溃疡。由于与糖尿病相关的慢性静脉功能不全，外周动脉疾病的症状，足部压力增加和神经病变，导致溃疡反反复复，经久不愈。尽管从生理学和病理生理学层面已经了解了伤口愈合的过程，但有效治疗糖尿病足溃疡仍然是伤口护理专业人员面临的挑战。
慢性溃疡常常会伴有感染等严重的并发症，由于感染导致软组织损坏和足部功能损伤往往导致住院治疗或截肢。在 年，据估计有73 000名大于20岁的被诊断为糖尿病的人进行了非创伤性下肢截肢。截肢不仅会造成身体残疾和具有较高的再截肢风险，而且也有可能产生精神问题，最终将会导致他们的生活质量下降和增加死亡率。研究报道，下肢截肢1 年后的死亡率为10%~50%，截肢5年后死亡率高达30%~80%。除了病人花费的费用外，治疗慢性糖尿病足溃疡也给医疗卫生系统带来了巨大的经济负担。经济学研究表明，在美国治疗糖尿病足溃疡的费用占糖尿病患者住院治疗总费用的25%~50%。根据美国糖尿病协会估计目前糖尿病治疗及护理的整体成本约为$2450亿，在 年，Driver等研究者报道，在美国治疗糖尿病及其并发症的直接成本共计$1160亿，其中至少33%的费用与糖尿病足溃疡的护理有关。的一项经济学分析估计，糖尿病足溃疡每年的治疗费用为$90亿~$130亿，这不包括与糖尿病本身相关的额外费用，无疑增加了患者家属及医疗卫生机构的负担。作为医保病人，患者下肢静脉溃疡的支出平均是普通病人的三倍之多。研究已经证明因糖尿病导致足部溃疡住院的发生率增加了11倍，住院费用增加超过了10 倍。其中伤口护理是最重要的部分，其可以减少病人和卫生医疗保健的费用负担，可以减少截肢和住院治疗的需要，正确的伤口护理能够促使伤口快速愈合。
复杂的溃疡往往伴有肌腱、肌肉、筋膜、关节或骨骼的暴露，这些溃疡的治疗给伤口护理专业人员带来了极大的。往往是此类伤口需要进行深部组织的清创或因严重感染导致伴有大量的渗液，此类伤口经常发生在伴有不同程度缺血或肾功能不全的患者身上。伴有糖尿病的患者出现此类复杂的溃疡往往是下肢截肢最常见前驱症状。研究表明，此类复杂的溃疡导致足中段或更高部位截肢率是创面肉芽组织完全覆盖的11倍。由于糖尿病足溃疡的严重性，为了避免截肢的发生，促进伤口快速愈合是至关重要的。创面深部组织、骨头、关节、
肌腱长时间的暴露可能会导致这些组织功能和完整性发生永久性损伤。这可能会限制恢复的速度，对患者的活动产生长期负面的影响。
此外，与有肉芽组织覆盖的创面相比，复杂的伤口发生感染的风险非常高。能够探查到骨骼的创面与骨髓炎、骨坏死、脓毒症、肌腱干性坏死和慢性骨炎高度相关，尤其是那些免疫功能低下的，如糖尿病患者。如果肥胖、静脉功能不全和风湿病关节炎的患者伴有糖尿病也会妨碍伤口愈合过程。
近年来，国内外大量的先进的伤口护理产品用于管理和治疗顽固的慢性糖尿病足溃疡和下肢静脉溃疡。这些包括先进的技术产品包括负压伤口治疗(negative pressure wound therapy, NPWT)，生长因子凝胶，如国内的贝复新凝胶（重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶），贝卡普勒明（血小板衍生生长因子激动剂凝胶），细胞外基质产品（人类和牛的真皮，猪小肠黏膜下层，猪膀胱，马心包和很多不同的同种异体移植胎盘（羊膜/绒毛膜）组织。还有一些更先进的含活细胞伤口护理产品包括生物工程皮肤真皮或活性皮肤替代物（包含新生儿活性成纤维细胞或者含有新生儿成纤维细胞和表皮细胞的混合型皮肤替代物）。此外活性皮肤替代物还包括唯一可行、具有活性冷冻保存的人类胎盘膜(viable cryopreserved human placental membrane, vCHPM)，其组织的活性成分保持不变。该组织中的成分具有结构矩阵，是一种天然的生长因子和内源性细胞（包括骨髓间充质干细胞）的混合物。最近一项关于治疗慢性糖尿病足溃疡随机对照试验表明，与单独使用标准的伤口护理相比，使用活性冷冻保存的人类胎盘膜联合标准的伤口护理，结果表明伤口完全愈合率得到明显提高（62% vs 21%，P = 0.0001)。
虽然有大量关于临床治疗和管理慢性糖尿病足溃疡的文献，但
从已发布文献临床结果来看，相当缺乏伴有暴露的肌腱和骨头的慢性糖尿病足溃疡的治疗和管理方面的临床数据。实际上，从当前的糖尿病足溃疡的实践过程中我们可以发现，有许多患者得益于先进伤口护理模式。鉴于作者团队使用具有活性冷冻保存的人类胎盘膜来管理和促进复杂伤口愈合的临床经验，来努力探索该膜在伴有骨骼和肌腱外露的复杂糖尿病足部溃疡愈合方面的能力。
本研究获得了美国机构审查委员会(IRB)批准同意，本研究设计为对中心，非盲法，单组临床试验(指在事先指定某种结局指标临床目标值的前提下，通过无同期对照的单组临床试验考察相应指标结果是否在指定的目标值范围内，以此来推断某产品的性能、疗效或安全性的一类方法)。所有的纳入对象，对该研究的执行过程均得到知情同意。选取 年12月~2月的31例诊断为1型或2型糖尿病患者，纳入标准：年龄18~85岁，伤口直径≤15厘米，创面深及真皮和皮下组织伴有肌肉，筋膜，肌腱和骨骼或/关节囊外露，对符合纳入标准的患者采取每周应用冷冻保存的人类胎盘膜覆盖创面。
纳入研究的患者肱踝指数0.5≤ABI≤1.2，脚趾收缩压≥40mmHg或
经皮氧分压（TcPO2）>30mmHg或皮肤灌注压的>30mmHg。
最终符合标准的研究对象31例，其中28例男性和3例女性，平均年龄为63.5岁，平均的伤口面积为14.6cm2。研究对象均有并发症，80%有高血压的、60%以上的患者有吸烟史，55%的患者有心脏病，45%的患者有部分截肢史。其中有3例患者患有终末期肾病，并在研究过程中进行血液透析。
研究对象的人口统计学资料
这项研究结果发现用冷冻保存的人类胎盘膜管理复杂的糖尿病足溃疡伤口是非常有效的。在使用vCHPM 16周后发现，96.3%患者伤口基底面100%肉芽组织覆盖，暴露的肌腱和/或骨被富含胶原的结缔组织所覆盖。患者的创面实现100%的肉芽组织覆盖，平均需要使用6.8次vCHPM敷料，通过Kaplan-Meier回归分析发现在使用vCHPM敷料后16周出现100%肉芽组织的概率为96%。这项试验也证明，平均需要使用9次vCHPM敷料后，59.3%的患者伤口完全愈合，通过Kaplan-Meier回归分析发现在使用vCHPM敷料后16周出现伤口完全愈合的概率为58.5%。28天时平均伤口收缩率（Percent area reduction, PAR）为54.3%，8周时，平均伤口收缩率为72.8%。这项研究结束时，在使用vCHPM敷16周后，伤口平均面积减少了92.3%。
研究结果表明，在这些研究对象中，59.3%的患者至少出现一个不良事件。但没有一个不良事件被确定可能与vCHPM治疗有关。研究报道，共出现31例不良事件，38.7%(12例)与感染有关；19.4%(6例)出现中毒和其他并发症；12.9%(4例)出现胃肠功能紊乱；剩余的为普通的并发症：营养代谢障碍，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，神经系统疾病，呼吸道、胸和纵隔疾病和皮肤、皮下组织疾病。在研究过程中出现了2个严重的不良事件，包括蜂窝织炎和胸腔积液，这2例患者均因为不良反应进行住院治疗，但在不良事件解决后，均实现100%的肉芽组织覆盖和伤口完全愈合。
图一 图二
图1 为复杂糖尿病足溃疡伤口，面积基线为70cm2；
图2与基线值相比，使用vCHPM敷料16周后伤口面积减少了98.9%；该伤口仅在使用后5周就实现了100%的肉芽组织。
图三 图四
图3 2型糖尿病人左足跟部深度溃疡因坏死性感染清创术后的基线图像，伴有右侧膝盖下截肢，足底筋膜暴露。
图4 该患者在使用vCHPM敷料敷料后12周完全愈合。
对于那些暴露深部组织结果的复杂创面，为了避免发生并发症，避免截肢，促进肉芽组织快速覆盖创面是非常重要的一部分。在作者研究中截肢发生率为6.5%，比先前报道的伴有骨外露病人截肢发生率为18.3%要少的多，从本研究中可以间接得出，快速肉芽组织覆盖创面在减少骨切除或截肢风险方面发挥着重要的作用。本研究不足之处是没有设立对照组，只是干预前后的自身对照，在使用敷料后16周后，出现高概率的肉芽组织覆盖和伤口完全闭合是本研究的主要结果，与先前报道糖尿病足溃疡的临床结局相比更切合实际的临床实践
。本研究结果显示，vCHPM在治疗疑难复杂伤口中对于促进肉芽组织和伤口愈合来说是一种安全有效的治疗方式。伤口床若实现肉芽组织的完全覆盖，临床医师即可使用自体皮肤移植的方法或继续使用vCHPM治疗直到伤口彻底愈合。
周所周知，在慢性糖尿病足伤口暴露肌腱和骨头，快速实现肉芽组织覆盖和伤口的完全闭合是必不可少的，也可以减少感染和截肢等并发症的风险。若能够避免截肢不仅可以提高患者的生活质量，也可以降低患者的经济压力。虽然随机对照的试验是金标准，目前的研究对那些复杂的，正在进行研究的溃疡来说，呈现可令人鼓舞的结果，这些数据表明，对暴露的肌腱与骨的复杂伤口管理来说，vCHPM是一种安全和有效的选择。
作者：温州医科大学附属东阳医院 崔飞飞
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