【伤寒论慢慢教.少阴篇讲记】(二)少阴提纲.2
少阴病程发展:从形而上的世界具象化到肉身
那我们来看一下三之十六条啊,这条是从《黄帝内经.热论》抄来的:
【桂3-16/宋.伤寒例13】
尺寸俱沉细者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。
它说:如果一个人寸、关、尺三部的脉啊,都比平常更细、更沉,那是少阴得病了。
少阴病一旦形成,这个人的心脏跟肾脏的功能就会开始急遽地减退,所以通常这个人,你要说他血压掉下来也对──当然少阴病也有血压很高的啦,真武汤证就可以血压很高──但是意思上同学要认得,心肾功能一弱,这脉就会这样细细沉沉的、没力没力的,变成一小条了。
当然,肾阳虚的人,也有人是尺脉浮起来一大片的,那也可以是少阴病。尺脉浮,多半是少阴病;很多人感冒没好透,拖着拖着,一两个星期之中,尺脉一天比一天浮。
就算不是感冒,只是在家常之中,也有机会遇到这样的状况。比如说小黄助教有一次上虚火,尺脉浮,一吃真武汤,尺脉就下去了,虚火也退了。并不是一定要用到封髓丹或是知蘗丸的。
那它说,通常是拖到第五第六天──我们知道照《内经》的讲法,感冒是一天传一关──因为少阴经有连到肾、有连到肺、有连到舌根,所以少阴受邪,就会口干舌燥,人会发渴,这些东西大概知道一下,张仲景后面的条文讲得更仔细。
那么,三之二十二条:
【桂3-22/宋无】
传少阴,脉沉细而数,手足时厥时热,咽中痛,小便难,宜附子细辛黄连黄芩汤。
【附子细辛黄连黄芩汤方】
附子大者一枚,炮去皮,破八片 细辛二两 黄连四两 黄芩二两
右四味,以水六升,煮取三升,温服一升,日三服。
他介绍了少阴病的总方,我说「总方」是什么意思呢?
刚刚有讲到说,少阴病的调性,以基础来讲是肾阳不够,可是以结果来讲会造成心阴不够。这个方,它的路数,彷佛是在说一个人「肾阳虚、加上心阴虚在烧」的时候要用什么方;也就是这个方,想要一招包一路啦!
把少阴整个可能状况都包在这个方子,当然在临床上可能不会这么好用;可是,我们要明白他讲的这个道理:
他就说,「脉沉细而数」,沉细是少阴的脉;而「数」,跳得特别快,就是心阴虚了,在上火了,阴虚火旺了。
那这样的情况呢,他的手足是「时厥时热」,阳虚的手脚冷,阴虚的手心烫,加到一起,手脚就热一阵冷一阵的──这其实都算是精简版的「厥阴病」了哦。
「咽中痛,小便难」,这个人肾阳不够,膀胱气化很差,小便当然会难,是不是?
可是呢,这个人心阴已经虚了,乱烧一通,本来已经死掉的扁桃腺呢,烧得更厉害,所以扁桃腺烂得厉害、痛得厉害。
这个时候用什么啊,附辛芩连汤。附子、细辛是贯通少阴经,把阳气通上来的;但是,相对来讲,它黄连放那么多,那是在「退心火」的,所以这个方剂的意思在说啊:这个人是因为心阴不足,所以火烧上来了。
以际做法上面来讲的话,我们台湾人一般得少阴病,扁桃腺发炎,也不见得立刻就有心阴不足的状态;如果是心阴不足,那个人会很烦很烦、心情很坏,晚上滚来滚去睡不着觉的。
──如果没有这个状态的话啊,这个附辛芩连汤的黄连,就不用放到那么多。你大概附子、细辛放够,然后里面加一点点黄芩,稍微清热就好了。
或者就直接用麻黄附子细辛汤,掺一点点喉咙消炎的银翘散,这样也行。主要是通阳气的药要够,这样就可以了。
那我们之前讲到「温下法」的时候,提到过的大黄附子细辛汤,临床上也有拿来搞这个病的:当一个人有热的时候,还是要清那个热,尤其是扁桃腺发炎又大便不通的时候,要用大黄剂!但是补阳气、通少阴经也很重要。附子要记得加,不要把人搞虚掉。
比如说范文甫的「家方」,就是从大黄附子细辛汤变出来的:
喉蛾方补充【范文甫家方:大黄附子细辛汤】(清末民初.范文甫):
举凡乳蛾,其舌胎白,舌质微红,及具其它寒包火征象者,皆可用之:
生大黄9g 淡附子3g 细辛0.9g 玄明粉9g 姜半夏9g 生甘草3g
另用玉钥匙(玄明粉5 硼砂5 朱砂0.6 冰片0.5 僵蚕0.5)吹喉中。若久溃而不易收敛,则吹以月白散(月石5 青黛3 煅石膏15 冰片0.9)可使早收早敛。
少阴病啊,是人越虚弱的时候,就会越会得。想来也是,像我的妈妈啊,我十年前刚学中医的时候,我妈妈是一个「桂枝汤人」,什么感冒都可以吃桂枝汤好,包括喉咙痛,真是奇葩。过了十年,我最近问我妈:「妈,妳最近感冒吃什么药最有效?」她说:「麻附辛最有效!」这就让人感到十分之悲凉啊:看着自己父母的衰老,身体一年不如一年……从桂枝汤退到麻附辛了。
我们来正式看少阴篇的第一条,卷之十一的第一条。
【桂11-1/宋280】
少阴之为病,脉微细,但欲寐也。
这条提纲,我觉得这些年来,读来是越来越觉得有滋味、觉得很感动。
这个提纲,你如果去丢给一个刚刚开始学中医的人看,可能会让那个人「感觉不太舒服」,怎么讲呢?……因为少阴病的那句「但欲寐」,彷佛不能说是一种「症状」,而只能说是一种「心情」……
你说他是一直在昏睡、沉睡吗?那也不一定。你说他很能睡得着吗?也不一定。那么,什么叫但欲寐?简单来说,就是这个人他「并不想从床上爬下来」。
或者是他「人茫茫的」,有点「失神失神」的调调。
少阴病的「但欲寐」,是一个非常「心情上的」感觉。这么一个心情上的感觉,张仲景是发什么神经,把它写成一篇的提纲?
但是我觉得,他这么写,对于我们这些学习者来讲,是非常地有帮助的。
为什么?因为,比如说我自己好了,这几年得少阴病的时候,都是常常是身体上没什么症状,可是心情上先有症状。
因为少阴病是一个心肾之病,那么心肾受邪的时候,肾阳不足的时候,人就会志气不足,人志气不足的时候,就会就会「不想面对现实」。连我自己也是常常少阴病得了五六天了、都开始发烧了,才「勉强发现」自己得了少阴病。
而且多半是发烧自己都没有发现,因为少阴病的那个真武汤证,是「发烧自己也不觉得」。可能到了第四天,有个朋友来看我,才问我:「你脸怎么红红的啊?」然后一摸我额头就说:「你在发烧耶!」然后我才知道自己原来得了真武汤证。真武汤证这种少阴病,就是这种调调,病人本人对于疾病的感觉是很笨的。所以,如果你看到你的家人在发烧,而且是这样调性的烧的时候,那往往是真武汤证。小孩在发烧,一摸头是烫的、一摸脉是沉的,问那个小孩:「你觉得怎么样?你烧到快39度了吔!」小孩说:「还好啊,有吗?」当小孩的感觉是「我有烧这么高吗?」的时候,这样大概真武汤就可以开下去了。真武汤证的特征是「本人不觉得自己在发烧」、「本人对于发烧的感觉很不敏锐」。
当一个人心阳受损的时候,这个人感知力跟表现力立刻下降,人马上变钝,所以对自己身体的感觉,会变得很薄弱。
我们得太阳病的时候,就马上觉得「我不舒服」啦,对不对?自己会很有感觉。而得少阴病,这个人「感觉自己的意识能力」先变差了,整个人病就得钝钝的,所以,得少阴病,大概头两天的感觉……我觉得,在床上一直不想下床的时候啊,就在想:「天啊!我昨天到底是做了什么运动,难道是逛SOGO天母馆的那一个钟头把我累坏了吗?为什么我现在一点都不想动了呢?……」净在想这些有的没的。逛SOGO一个钟头怎么会累坏?但你就觉得「为什么我那么累,一点都不想面对这个世界?」。
这种「懒得面对这个世界」的状况,你在用这条提纲去认出少阴病的时候,就是要在这种生活中很不经意小的地方去抓证:
比如说你平常是一个一定会刷完牙洗完脸才会去睡觉、或者是尿个尿才会去睡觉的人。可是你今天就觉得靠在床上好象不太想去刷牙:「那不然今天不刷算了。」虽然是有点想尿尿:「不过还是不尿算了!」
你本来会做的事情,现在都不做了;本来要尽责的,现在都不尽责了;开始变得会摆烂了。这就是少阴病。刚开始的少阴病就是这种调调,它是先呈显在个性上。
那么,像我们中医要嘲笑西医,常常会说:「你感冒吃西药,吃一吃就内陷成少阴病!」就是这个意思。吃了西药以后,整个人变得钝钝的;说是病或是痛苦的感觉,其实没有像阳明病发高烧、或是像麻黄汤证那么激烈的不舒适。但是,就感觉一个人只剩下半个人似的,整个人在灵魂的部分开始变稀薄化了,心力下降、意志力下降──这样子的感觉。
曾经有过一件事,从前我跟一个帮我打工的小朋友在出版社做事情的时候,那天晚上我们在出版社忙着忙着,忽然意识到自己有一个状态,就是:我们已经做了好几个钟头的事情了,而且在这几个钟头之间,因为不停地觉得渴,所以不停地在喝水。但我们突然发现:「怎么喝了这么多水,还一点尿意也没有?」并不是尿不出来,而是连想尿尿的感觉都没有。于是就看着自己的肚子,开始看「有没有肿起来」,开始觉得有点怕:「为什么没有尿意?」后来我就想到:「会不会是少阴病?」然后我们两个就吃了一点点科中的麻黄附子细辛汤。一吃之后,突然身体整个就放松了,然后就开始有尿了。
事后,我就跟我一个学弟(现在的郭秘书)通电话聊到这件事,郭秘书一听就说:「我之前也得过你说的这种感冒喔,那次可惨了……」
为什么惨?他在学校当研究生的时候,当研究生也是有很多事情要做的,像是帮老师弄研究资料或是做实验的。他那时候中医也没怎么学,得了少阴病也不晓得自己是少阴病,结果每件事情都摆烂鬼混,最后指导教授要把他开除掉。
上班的时候就开始乱做、乱鬼混,他也不知道为什么,就是提不起劲儿:「老师交待的事情,今就先不要理它。」本来遇到什么事,人应该会认真积极地去处理的,可是得了少阴病之后,就什么都装没事、做事都「留一手」,什么事都摆烂,不想花力气去把生活上的一些事情摆平,然后生活就烂下去,问题堆了一堆,日子久了就爆发出来了。少阴病病个十五二十天,差不多都会被开除。
所以今天很有多人,得了少阴病没有医好,结果这种东西就变成他的体质的一部分。很典型的,就是感冒医坏变成忧郁症的人,现在有不少这样的case出来了:
当他的病邪就纠缠在少阴经,少阴经的能量变差了,他就一直处在一种「不想面对这个世界」的「沮丧状态」,于是就散漫着散漫着过日子,当然天下没有省油的灯,他周遭的人也会愈来愈不给他台阶下,日子愈过愈不好过,最后就变忧郁症了。
这个病,可以是从少阴病这条路挂过去,而慢慢形成忧郁症的。如果是这样,当然西医是可以从血液中验出这个那个的一大堆检验得出来的数据。但以我们中医而言,往往就是心肾阳衰的现象。如果你要说怎么样的人是少阴人,我想我们阿宅族多半都是少阴人厚?都是有「不喜欢面对现实」的这种调调,肾气很虚、但是性欲很大啊。
张仲景的提纲,就只淡淡地书写了这样一种心情……我觉得这个文笔是很神的!因为,要辨这个少阴病的证,「抓这个心情」真的是好重要的!
像你发现平常对你很积极的男朋友,忽然今天巧克力也不买了、花也不送了……那第一,是要看有没有第三者嘛,对不对?那第二,就是要看他有没有得少阴病啊。
这是我们临床抓少阴病的一个方法。而如果把这句话稍微推扩一下,现在有一些人用中药在治疗嗜睡症的,有没有用少阴药的?有。像是麻附辛之类的还是会用的,是不是有效?也有效。但也不是绝对用少阴药,因为嗜睡症,我们在讲少阳的时候,讲到说「胆热好眠」:少阳区块的热气太多,人也是会嗜睡的。所以不一定绝对是少阴。
所以当你遇到所谓嗜睡症的患者,甚至是那种刚开始的老年痴呆症,有可能是少阴病。老人家开始心肾之阳不旺的时候,人格开始变成退缩型人格,你跟他讲话,他会觉得好象「回答你也会累,我懒得回答你了」。当一个人的人格模式开始这样退缩的时候,也可能是少阴病哦。因为人差不多年纪大到一个程度、也虚到一个程度之后,感冒是很容易直中少阴的。
而直中少阴的第一个征兆,又常常是呈现在心理上。这个疾病常常是先在能量的世界发生了状况,然后才慢慢具象化到肉体。少阴病具象化到肉体,是心衰竭、肾衰竭、肺积水,可是还没有具象化到肉体之前,是这个人变得没干劲儿,灵魂、意识、意志先衰竭。
所以,同学要抓少阴病的话,甚至平常打字的时候不常打错字的,今天莫名其妙打字错字一大堆的,你要考虑一下是不是要吃点四逆汤再打哦,这是有关联的。
【桂11-2/宋281】
少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐。
五六日,自利而渴者,属少阴也。虚,故饮水自救。
若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚寒,不能制水,故令色白也。
十一之二条,他讲到少阴病身体症状的发展。少阴病在一开始的时候,其实那些症状都不是很明显,可是说是有一点暧昧的。你看他怎么写的:
他说,少阴病啊,一开始的时候是「欲吐不吐」,那我想一个人肾气开始虚的时候,人的身体就会开始这里那里堆积水气,也就是我们说的「水毒」这个东西。那它压到这里、压到那里,那个人会开始有胃口不开、有点反胃的感觉。可是胃口不开、反胃的感觉,可以对应的汤证跟经证都很多,对不对?而且张仲景只写「欲吐不吐」,看得出那状况是非常之不严重的,和真正以「呕吐」为主证的那些汤的症状比起来,简直不值得一提。
只这件事情,你没办法断定这个人是少阴病。
然后,因为肾水上不来,上焦越来越干燥,那干燥而发热的时候,人就会心烦。可是,我们过去〈伤寒论〉教到现在,有「心烦」的症状实在是太多了,对不对?所以「心烦」能不能代表少阴病?又不能。
再说「但欲寐」,我们今天讲少阴病,是在专心讲一个人爱睡觉。可是之前〈太阳篇〉也讲过,有些别的状况,人也会嗜睡的,对不对?更何况少阴病的「但欲寐」,症状是可轻可重,不严重的时候,就只是「觉得人累累的、懒懒的、茫茫的」这种程度而已。那这样子,光是嗜睡、身体重、心烦,甚至口渴,都不能够百分之百代表少阴。
所以,在这个阶段,虽然有很多症状出来了,可是在辨证上,却是相当不容易辨证的。少阴病虽然是「阴证」,却可以有「烦」、「渴」等等看起来不像阴证的症状。
然后又过了五六天,他说「自利而渴者,属少阴也」。先前这些症状,到后来会慢慢慢慢归并,因为身体里面的水毒越堆越多,多到有不够地方放了,他就会有点儿腹泻,肚子隐隐作痛的拉肚子。而水气转不上来,人口渴。这样子,病邪就已经比较完整地归并到人的水循环、水代谢的系统上,也就是比较归并到「物质肉身的」少阴了。
他说这个人是「虚,故饮水自救」,不是「实热」,而是因为他阳气虚了,水转不上来了,上焦得不到水,于是一直很难过,因为口渴而想要喝水。
但是,直到这个时点,你都不能够说这个人是绝对的少阴病,因为,太阴病,有没有自利口渴的,也有啊,对不对?刚刚才教了一条不是?太阳病有没有?也有啊,五苓散证、葛芩连证都会这样。
──所以讲到这里,也还不能确定是少阴病。你要确定他是少阴病,你必须要确认这个人的「下焦是寒的」。加上「下焦虚寒」,才能拿来确认少阴病。
那么,下焦寒的辨证点是什么呢?
他后面讲说是「小便色白」,也就是,当你有这些这些症状,你在怀疑你自己是不是少阴病的时候,你要看一下自己的尿。
当然,这个「小便色白」在临床上有两种可能。首先,下焦寒的人,他的尿是不带黄色的,也就是那个尿看起来是完全透明亮晶晶的,或是微微有点灰绿的光芒,但是不带黄色。这种偏透明、偏绿、但不带黄色的尿,代表他下焦是寒的。因为如果我们下焦有热的话,多多少少尿都会带一点点黄的,今年大家都湿热了半年,同学自己尿尿也看得到。因此,你要确认他小便一点黄色都没有,才能确定他是下焦寒。
而少阴病如果比较病到肾脏的话,也常常尿会带一点白茫茫的质感,就你尿的时候觉得「这尿怎么是白白浊浊的?」,这样的也有。
这两种,都可以证明是少阴病。小便白的人,是因为「下焦虚寒,不能制水」。制水,以今天医学的角度来讲,就是肾脏功能的问题了,这会让尿变白。
这样一条写在这里,你会知道:这个少阴病的病人,他可能是一个下焦是虚寒的,但上焦是燥热的状态。而这个时候,你可以开什么汤呢?如果小便是白茫茫的,补强肾功能是第一优先。这时候就开真武汤嘛,这样水转上来,火也会退啊。麻黄剂发完汗之后,往往之后两三天尿都不太顺、白茫茫的。这时候也是用真武汤收工,〈太阳篇〉也上过啦。
另外也有人说,这种上热下寒的少阴病,理论上是用白通汤。真武汤这帖药不热,它只是补强肾的运化的功能。可是白通汤,「干姜、附子、葱白」这样的结构是热的,当它结构是热的时候,有的时候上热下寒的体质,白通汤一吃,会「格拒」,那格拒怎么办?加猪胆汁啰,这方剂之后会教到,没关系的,知道一下就好。
夹阴伤寒的桂枝加附子汤证
下一个十一之三条,比较是讲一个「太阳病内陷到少阴」的状态:
【桂11-3/宋282】
病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。
他说病人脉阴阳俱紧,就是整个脉绷成一片。阴阳俱紧的脉,基本上我们会说他是麻黄汤的脉,就这个人受了寒了脉绷起来,通常这个阴阳俱紧,就是讲浮脉了,寸关尺浮而紧的脉。可是,反而这个人,是滴滴答答身上在出汗的。
那我们说,脉浮而紧、无汗、怕冷,用麻黄汤;脉浮而缓、有汗、怕被风吹到,用桂枝汤。那么脉浮而紧、怕冷、又冒汗,用什么?桂枝加附子汤嘛。以脉证来讲,是〈太阳篇〉桂枝加附子汤证:
【桂6-21/宋20】
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
之前我们是从太阳病发汗亡阳的角度在看它,而现在则是以〈少阴篇〉的立场来看:这个脉证,就代表这个人阳气不够,他这个太阳病,已经内陷到少阴去了。
后代中医做归纳的时候,就说这个东西是「太少两感」,本来是太阳病,但是他少阴也有病了。我们讲说太阳表牵连着少阴里的脉证,「太少两感」另外还有一路药,是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤,但是「麻黄.附子.细辛」的那种结构,他那个病,是沿着一条少阴经牵连进来的;那是少阴经的「经病」。
而桂枝加附子汤这个脉证呢,是「太阳区块是少阴区块的楼上,直接楼板踩塌了整块陷下来的」,这样子一大片陷下来的,是用桂枝加附子汤。
反正主证框不一样,病机的差异,也不必太去伤脑筋多想。
桂林本中,还有一个「太少两感」的方:
【桂3-25/宋无】
若两感于寒者,一日太阳受之,即与少阴俱病,则头痛,口干,烦满而渴,脉时浮时沉,时数时细,大青龙汤加附子汤主之。
不过大青龙加附子汤是无汗的,整个人像被什么东西束住一样,脉证也不同。
桂枝加附子汤这个条文,也有人说这是「夹阴伤寒」──当然,典型的夹阴伤寒,有时候症状会更多一点;手指头、脸色发青啦,人痛得要命,像是被打一样。
得到桂枝加附子汤证这种太少两感的人,不一定会到那么严重,但有时候,四肢纠起来、僵硬啊、极度酸痛的那种状况,是会出现的。
那么,这一条,有什么要紧的呢?
如果以张仲景本身的讲法,只是在说:这是因为太阳区块的阳气不够,直接就垮到少阴来。所以不久以后他会少阴经受邪。少阴经不通了,扁桃腺得不到生命能,就会开始烂掉,会咽痛。然后少阴肾脏受邪,水毒排不掉,身体里面都是水,开始拉、开始吐。张仲景是在说明「之后就会掉到少阴了」,在讲这个病的传化和转归的方式。
但是,以我们今天的临床来讲,这个症状很要紧,是因为小儿麻痹会经过这个症状。就是张仲景说的传到少阴之前,前面那一连串症状往往是小儿麻痹。小儿麻痹常常就是这种「夹阴伤寒」的症状,会出一身汗,但是脉是浮紧的,人是怕冷的,好象麻黄汤证。那么,在这个症状出现时,你就用桂枝加附子汤把它截下来。那这个人,一辈子都不必知道他得过小儿麻痹,以为只是感冒、结果医好了。
所以要小心一点,它的转归不一定完全是往少阴病发展,他也可能就在这个地方亡阳又肾阴不足、伤了神经,到后来就四肢痿缩掉了。
文源:360doc
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