糖尿病患者麻醉管理要点

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一、麻醉期间管理：

手术及麻醉等各种应激性刺激使得临床上难以将血糖控制在一个很窄的范围，通常认为围术期可接受的血糖低限是不引起低血糖发作，高限是不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷。

1. 术前需口服降糖药的病人在接受短小手术时，术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反复测定血糖水平。如行较大手术，应在术前几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗。

2. 对于较大手术的病人，术中应采取皮下注射半量的中效或长效胰岛素。同时静脉连续输入含糖液100ml/hr。由于手术和麻醉等因素而影响胰岛素的吸收，故围术期使用胰岛素以静脉给药较好。目前对病人术前是否注射胰岛素仍有争议，赞同者认为此类病人的肝糖原储备少，术前在输糖的同时补充胰岛素有利于肝糖原的生成，而反对者认为术中的血糖一般不会明显升高。目前临床上可采用血糖监测仪术中每隔2-4小时测定血糖的水平，酌情输注含糖液或补充胰岛素，肾功能障碍的病人应适当减量。成年病人术中输糖量应5-10g/h（5%葡萄糖100-200ml），输含糖液过多可导致高血糖。

3. 对于术前已使用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前1~3天改用正规胰岛素。此类病人术中胰岛素用量应参考术前用量，或先按胰岛素与葡萄糖1：4（即1单位胰岛素加入4g葡萄糖液中），然后根据血糖测定结果调整。

4.术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。可选用复方林格液或生理盐水。如需输葡萄糖液时，应根据病人血糖检测结果按一定比例同时输注胰岛素。

5.合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对血管有抑制作用的麻醉药、血管扩张药较敏感，容量不足及失血时易出现血压下降，且程度较重。另一方面病人对手术操作等刺激敏感性增加，当刺激较强时或应用某些血管活性药物时，易出现较剧烈的心血管反应。因此，应维持适当的麻醉深度，麻醉操作轻柔，尽量避免循环动力学的剧烈波动。

6.合并有自主神经病变的病人常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃返流、误吸。

7.长期使用胰岛素的病人在体外循环后期采用鱼精蛋白逆转肝素的残余作用时应非常小心慎重。

二、麻醉中监测：

1. 术中除常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度外，还应加强有创性监测如直接动脉测压、肺动脉漂浮导管等，及时了解循环动力学变化。

2. 术中应加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

3. 术中应监测尿量，以了解肾功能状态。

4. 术中应根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据监测结果给予适当治疗，如静脉输注胰岛素，或输注含葡萄糖液体。

三、急诊手术的麻醉处理：

一些急诊手术的病人往往患有糖尿病，应在病情允许的情况下进行必要的术前准备，包括了解病情、必要的实验室检查，以及必要的治疗。

1. 对于术前已确诊糖尿病病人，且病情稳定，术中应监测血糖、尿糖，根据测定结果给予胰岛素治疗，胰岛素应从小剂量开始（按1：4，即4-6g葡萄糖加入1U胰岛素。

2.对于糖尿病症状控制不满意而又需急诊手术的病人，应在术前准备的同时开始糖尿病治疗，尽量避免出现严重的高血糖和酮症酸中毒，使水电解质紊乱得到纠正。

3.酮症酸中毒的病人原则上应延缓手术，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，或边控制病情、边施行麻醉和手术，容量不足和低血钾得到部分治疗可降低酮症酸中毒引起的心律失常和低血压。

四、急性并发症的防治：

（一）低血糖：

当血糖低于正常低限时可引起相应的症状与体症。低血糖一般是指血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。严重低血糖（指血糖低于1.4-1.7mmol/L或25-30mg/dl）时病人可出现低血糖昏迷。

1. 原因：术前口服降糖药或胰岛素用量过大、应用中长效胰岛素不适当是围术期低血糖的主要原因。低血糖是胰岛素瘤的主要症状，也见于其他疾病如肝硬化、垂体功能低下、肾上腺功能不全、肝脏占位性病变以及肉瘤等。

2.临床表现：一般表现为交感神经兴奋的表现大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、心悸、腹痛。此外，尚可表现为中枢神经系统抑制的症状，包括意识朦胧、头痛头晕、反应迟钝、嗜睡、心动过速、瞳孔散大、癫痫发作甚至昏迷。病人可能有精神异常的表现。延脑受抑制时，病人可呈现深昏迷，各种反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小等。如在全身麻醉下，病人可出现苏醒延迟。

3.治疗：低血糖对病人的危害较大，应高度警惕。围术期应尽量维持病人血糖在正常或稍高水平，避免出现低血糖症状。如怀疑病人有低血糖症时，应及时测定血糖并根据测定结果迅速处理。其治疗的有效方法是给予葡萄糖，轻者可口服葡萄糖水，严重者可快速输注葡萄糖，先静注50%葡萄糖40-100ml，必要是重复。然后继续输注5-10%葡萄糖300-400ml/h，直至血糖维持稳定。其它治疗还包括胰升血糖素、糖皮质激素，等等。

（二）酮症酸中毒：

糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病人在各种诱因的作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白、脂肪以及至水、电解质、酸碱平衡失调而导致的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等一个征候群。感染、手术和外伤等应激反应可能导致机体利用胰岛素障碍，机体不能充分利用糖，而脂肪及蛋白质代谢显著增加，肝脏产生大量酮体，引起酮症酸中毒，尤其以Ⅰ型糖尿病更为常见。

1.病理生理：酮症酸中毒可使心肌收缩力下降，外周阻力降低，引起血糖和渗透升高，细胞内脱水和渗透性利尿，甚至出现低血容量。其电解质紊乱包括高血糖（血糖通常在300-500mg/dl）、高钾血症和低钠血症。此时机体总钾量降低，但是由于促使钾离子向细胞内转移的胰岛素不足，此时往往临床上表现为血钾水平升高。另一方面，血糖每升高100mg/dl，血浆钠离子浓度降低1.6mEq/L。

2.治疗：①应给予正规胰岛素控制血糖，首次剂量为静脉注射10单位，随后静脉连续输注；②补充液体：给予生理盐水1-2L扩容，适当补钾、磷和镁离子；③纠正酸中毒：一般不需要，当pH低于7.1或出现循环功能不稳定时，应给予碳酸氢钠等纠酸药物；④应解除各种诱因。

（三）高渗性非酮症高血糖昏迷：

高渗性非酮症高血糖昏迷又称为高渗性非酮症糖尿病昏迷、高血糖脱水综合征等。其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，病人常有意识障碍或昏迷。Ⅱ型糖尿病人在遇有创伤、感染等诱因时常导致高渗性非酮症高血糖昏迷，死亡率高，应予足够的警惕，及时诊断和有效的治疗。

1.病理生理：常见于感染或脱水的病人，也可见于Ⅱ型糖尿病和非糖尿病病人。其特征包括：血糖>600mg/dl（33.3mmol/L），渗透性利尿引起的低血容量、电解质紊乱、血液浓缩以及中枢神经系统功能异常（如癫痫发作或昏迷），而无酮症酸中毒的特征。

2.治疗：包括输注生理盐水和胰岛素。这类病人对胰岛素可能较为敏感，宜采用小剂量。当血糖低于300mg/dl时，应注意观察病情并酌情停用胰岛素，以免发生脑水肿。此外应注意纠正电解质的异常。

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