韩英 郑林华
空军军医大学西京医院
自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）临床表现多样，可表现为急性AIH、急性重症AIH、急性肝衰竭型AIH、慢加急性肝衰竭型AIH、慢性AIH及肝硬化型AIH。急性重症AIH是指在没有肝硬化疾病基础上出现急性黄疸型表现（≤26周），且国际凝血酶原时间（INR）≥1.5。研究发现约60%的急性重症AIH最终发展为急性肝衰竭型AIH[1]。
急性重症AIH的诊断有别于经典AIH，但尚无明确诊断标准。经典AIH组织学特征：界面性肝炎、门管区和小叶内淋巴浆细胞浸润及肝细胞玫瑰花结样改变。而急性重症-AIH组织学特征：病变主要集中于小叶中央区，弥漫肝小叶炎、相互融合的小叶中央坏死、桥接样坏死，甚至肝小叶消失。肝组织学表现可见小叶中央区坏死高达87%；组织学特征为融合的小叶中央区坏死且无门管区炎症，胶原纤维主要沉积在小叶中央区；急性AIH与慢性AIH急性发作的鉴别为融合的小叶中央区坏死且无门管区炎症。急性重症AIH临床表现主要为易出现黄疸、纳差，高胆红素血症和高INR为“特异性”表现。但研究显示其纤维化程度与慢性AIH相比并无明显差异。约88%的急性重症AIH患者ANA、ASMA和/或LKM阳性[2]。另有研究提示：29%~30%的急性重症AIH表现ANA阴性，25%~39%的急性重症AIH患者γ球蛋白正常，且明显低于慢性AIH患者（39：47 g/dL）[3]。
AS-AIH治疗仍为激素，但关于激素治疗的剂量、疗程、有效性尚需要探讨。一项72例患者黄疸型AIH（无肝性脑病）研究提示，给予40~60 mg/d泼尼松（龙）治疗，约18%治疗失败（肝移植、肝衰竭或死亡），而激素治疗无应答组患者死亡率明显高于治疗应答组患者[4]。
另一项32例患者研究发现：23例激素治疗（泼尼松40 mg/d或氢化可的松300 mg/d），9例无激素治疗，结果提示激素治疗与否与患者死亡率、并发脓毒血症无统计学意义，然而激素治疗应答可明显降低患者肝移植或死亡率，而激素应答与否与MELD评分无明显相关[5]。
法国另一项多中心研究共纳入16例患者，其中12例患者接受激素治疗结果：1例好转，1例死亡，10例肝移植；其中3例感染严重的菌血症；而4例未接受激素结果：1例死亡，3例肝移植[6]。
法国另一项多中心研究共纳入121例患者，其中110接受激素治疗结果显示8例发生肝性脑病（仅1例激素应答），最终67例（67%）激素应答好转，43例（39%）激素无应答（死亡或肝移植）；另11例未接受激素治疗，结果显示11例均肝性脑病[7]。该研究提示肝性脑病为激素治疗无应答的预测因素。我们研究小组近来，收治99例重症AIH患者，激素治疗起始剂量相当于强的松0.5~1 mg/kg/d（氢化可的松、甲强龙或地塞米松），结果32例治疗失败（28例死亡，4例接受肝移植），67例治疗好转。
急性重症AIH一旦发生肝衰竭，激素治疗应答差，且有增加感染风险，尤其是发生肝性脑病的患者。目前急性重症AIH激素治疗反应的评估为：MELD≤28、肝性脑病分级较低和激素治疗4天内胆红素和INR改善明显，提示激素治疗应答良好。而目前尚不推荐免疫抑制剂治疗急性重症AIH。肝移植为激素治疗无应答或肝衰竭患者的唯一选择。
综上所述，目前关于急性重症AIH的诊断有别于经典AIH，尚无明确诊断标准。急性重症AIH治疗仍为难点，疾病发展快，死亡率高。结合目前研究，建议对于每一位急性重症AIH患者早期均应尝试激素治疗机会，激素剂量推荐0.5~1 mg/kg/d；激素治疗无反应应尽早考虑肝移植。
参考文献（可上下滑动查看）
[1]Rahim MN, Liberal R, Miquel R, Heaton ND, Heneghan MA. Acute Severe Autoimmune Hepatitis: Corticosteroids or Liver Transplantation. Liver Transpl. .
[2]Sonthalia N, Rathi PM, Jain SS, et al. Natural History and Treatment Outcomes of Severe Autoimmune Hepatitis. J Clin Gastroenterol. . 51(6): 548-556.
[3]Yasui S, Fujiwara K, Yonemitsu Y, Oda S, Nakano M, Yokosuka O. Clinicopathological features of severe and fulminant forms of autoimmune hepatitis. J Gastroenterol. . 46(3): 378-90.
[4]Yeoman AD, Westbrook RH, Zen Y, et al. Early predictors of corticosteroid treatment failure in icteric presentations of autoimmune hepatitis. Hepatology. . 53(3): 926-34.
[5]Yeoman AD, Westbrook RH, Zen Y, et al. Prognosis of acute severe autoimmune hepatitis (AS-AIH): the role of corticosteroids in modifying outcome. J Hepatol. . 61(4): 876-82.
[6]Ichai P, Duclos-Vallée JC, Guettier C, et al. Usefulness of corticosteroids for the treatment of severe and fulminant forms of autoimmune hepatitis. Liver Transpl. . 13(7): 996-1003.
[7]De Maritin E, Coilly A, Houssel-Debry P, et al. Treatment and prognosis of acute severe autoimmune hepatitis. J Hepatol. . 66(suppl):S4.
专家简介
韩英，教授，主任医师，博士生导师，空军军医大学附属西京医院消化内科主任，西京消化病医院副院长。内科学消化肝病专家，教育部长江学者特聘教授，现兼任中华医学会内科学分会主任委员，中华医学会肝病学分会副主任委员，中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病协作组组长。
长期从事慢性肝病的综合防治研究，创建了外周血自体干细胞移植治疗终末期肝病的临床新技术，获军队医疗成果一等奖，并建立了原发性胆汁性肝硬化分级诊治策略，获陕西省科学技术一等奖。先后承担国家十三五重点研发计划、重大新药创制专项、“863”计划、军队高新技术专项、陕西省科技惠民计划等多项重大科研课题。在Hepatology、J Hepatol、J Autoimmu等肝病和免疫性疾病权威杂志发表SCI论著60余篇。获“中国医师奖”及“全国巾帼建功标兵”等荣誉。是陕西省重点领域顶尖人才及全军高层次创新型拔尖人才。
（来源：《国际肝病》编辑部）
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