糖尿病总括
糖尿病与消渴
古代糖尿病和现代糖尿病有本质的区别吗?没有,二者都是“此肥美之所发也”,“此人必数食甘美而多肥也”。但是古代为什么分三消,以治虚为主?阴虚为本,燥热为标?因不似现代靠血糖便可诊断,古代不到“消渴”,诊断不出来。而一旦到“三多一少”阶段,大多数已是糖尿病中晚期了。所以消渴并不能赅括现代糖尿病。
我们统计了门诊5930例糖尿病病人的舌象:其中阴虚燥热的少苔、无苔、舌瘦小所占比例不足10%,痰湿浊热的厚腐腻苔占50%,苔色黄占30%,舌红或暗红占54%。表明现代糖尿病是以过食肥甘、中满内热而产生的痰湿浊热瘀为主流的证型,较之古代消渴已发生了根本性变化。若仍以滋阴润燥法治疗痰湿浊热型糖尿病,则是打错了靶位。
糖与脂
2型糖尿病,为什么这十几年激增?因为吃得太好,而不仅仅是吃得太多。好在哪里?油脂太多。回想上世纪五六十年代,甚至上世纪七八十年代,缺少“油水”,吃的主食很多,一顿四、五两,甚至半斤、一斤,有几个得糖尿病?很少!而现在呢?主食大大减少了,一顿一小碗,但糖尿病激增。为什么?过去一年吃几次肉,而现在是天天吃肉。所以对于糖尿病患者,要求他们减“脂”,而不是减“食”。
高脂饮食,很可怕,“肠肥”能不“脑满么”?“脑满”能不得脑血管病么?“肠肥”,能不“肝肥”(脂肪肝)“胰肥”(脂肪胰)“心肥”(脂肪心)么?血管里,“漂着油”,能不动脉硬化么?能不得代谢性高血压么?能不脑梗、心梗么?所以,很多2型糖尿病都是“脂糖病”,结局是心脑血管病。故防治2型糖尿病的重点,首先是“洗脑”,认识糖尿病的最大危害是“油腻”。其次是自我管理:以素为主,远离油腻,远离肥胖。中医治疗的重点在于清理胃肠,保持升降平衡。
三消之说当从火断
金元时期,刘完素《三消论》指出:“凡见消渴,便用热药,误人多矣。”指出消渴之治,不在温补。张子和《儒门事亲·三消之说当从火断》更明确说:“五行之中,惟火能焚物;六气之中,惟火能消物……消之证不同,归之火则一也。”此是从火论治消渴之重大创建。2型糖尿病早中期,釜底抽薪为治本之法。
“三消之说当从火断”,是张子和的著名论断,对后世治疗消渴影响至深。张子和《儒门事亲·三消之说当从火断》说:“以八味丸治渴,水未能生而火反助也……肾本恶燥,又益之以火可乎?”子和私塾于刘完素,在寒凉药使用上颇有体会。这些医家,提倡釜底抽薪治疗消渴,善用三黄丸等,是从火论治糖尿病的先驱。
辨治心法
2型糖尿病
肥胖2型,郁热虚损。肥瘅消渴,三段过程。抓住病理,胃肠中心。四逆煮散,肝胃郁散。厚朴三物,消除土壅。大柴胡汤,肝胃郁热。痰热互结,唯小陷胸。葛根芩连,肠道湿热。白虎人参,肺胃热盛。大黄黄连,胃肠热清。脾虚胃热,半夏泻心。姜连芩参,寒热并存。上热下寒,乌梅丸灵。脾肾阳虚,附子理中。阴阳俱损,八味收功。活血通络,贯穿始终。
注:仝小林教授提出,肥胖2型糖尿病,其病理中心在胃肠。多由实起,再由实转成虚实相间,最后以虚为主。即肥胖2型糖尿病发展的四大阶段:郁→热→虚→损,这也符合疾病由实转虚的一般规律。肥瘅消渴,即肥胖2型糖尿病从肥胖→脾瘅→消渴的疾病演变三段过程。
中满内热是肥胖2型糖尿病的核心病机。满就是土壅,需要开郁通腑;内热就是胃热、肠热、肝热、肺热,需要清热。所以仝小林教授提出开郁清热为肥胖2型糖尿病的治疗大法。糖尿病的治疗,经方疗效卓著。
实证阶段:清热通腑,以大黄黄连泻心汤为基础方。土壅木郁用四逆散、厚朴三物汤;肝胃郁热用大柴胡汤;痰热互结用小陷胸汤;肠道湿热用葛根芩连汤;肺胃热盛用白虎加人参汤。虚实相兼阶段:脾虚胃热,半夏泻心汤;寒热错杂,干姜黄连黄芩人参汤;上热下寒,乌梅丸。
虚证阶段:脾肾阳虚,附子理中汤;化源不足,八味地黄丸。因糖尿病逐渐出现大血管和微血管病变,导致络脉瘀阻,甚至络脉瘀闭及络脉损伤,故早期即应注重活血通络,并且贯穿全程。
从卫气营血的发展过程辨治1型糖尿病
因为1型糖尿病许多是突发甚至爆发,往往与感染特别是呼吸道感染相关,常有多个抗体阳性。胰岛功能常在半年(儿童)至数年(LADA,成人隐匿性免疫性糖尿病)迅速衰竭。血糖极高,症见口干口渴,属于肺胃热盛的白虎加人参汤证;之后气分之热,耗气伤阴,气阴两虚;若干年后,渐入营血;之后就是肝肾阴虚,脾肾阳虚。所以,我们对1型糖尿病,常用升降散透邪出表。仝小林教授理解,是个卫气营血的慢病过程,和慢性肾小球疾病有类同之处:由外感特别是呼吸道感染起病,之后转为慢性疾病。这或许是我们将温病学说用于某些慢病分阶段辨治的理论基础。
方药运用
仝氏黄赤方
【方名解】黄连泻气热;赤芍清营热。
【组成】黄连15克,赤芍30克,生地黄30克,知母30克,天花粉30克,山萸肉15克,西洋参6克,干姜6克。
【方歌】糖尿芍地气营热,连知洋花口干渴,萸肉敛汗济肝肾,苦寒伤胃干姜佐。
【主治】糖尿病气营蕴热,症见口干渴,面赤,手足心热,汗多等。
【治疗要点】可独立降糖,合用西药注意减量。
仝氏洋花连梅饮
【组成】黄连15克,乌梅15克,西洋参6克,天花粉30克。
【方歌】洋花连梅胃热除,苦酸制甜气阴复。
【主治】糖尿病引起的口干苦、口渴多饮、多食、多尿等消渴之证。
【方解】大自然中,苦为甜之对立,酸为甜之中和。糖尿病为一“甜病”,故苦酸可以制甜。此方黄连清胃火,乌梅生胃津,连梅苦酸制甜。西洋参益气,天花粉养阴。
注:①苦酸制甜:苦如黄连、苦瓜、苦丁茶;酸如乌梅、山茱萸、酸枣仁。②连梅汤,出自《温病条辨》,原方组成:黄连、乌梅、阿胶、麦冬、生地。主治暑羁少阴之消渴。
葛根芩连汤
2型糖尿病早中期,很常见的证型之一是肠道湿热证。其辨证要点有二:一是大便黏臭;二是舌苔黄厚腻。主以葛根芩连汤。一般处方剂量:葛根30克,黄芩30克,黄连15克,生姜三片(以生姜易甘草)。加强化湿,可加荷叶、滑石;加强化浊,可加红曲、晚蚕沙。若湿热伤阴,加天花粉、石斛。
黄连
心法要诀川连味虽苦,甜病少不了。苦寒不伤胃,和姜成对药。降糖宜量大,调胃宜量小。辛开消痞气,苦降气机调。黄连小量三五克,佐以辛开调脾胃。解毒清火需大剂,痈脓疮疖胃热退。苦寒败胃佐干姜,易发便秘大黄配。肝病用连需谨慎,茵陈保肝合五味。
注:黄连,糖尿病第一要药。糖尿病,俗又称之为“甜病”。天下之病,皆是一物降一物。甜的天然对立就是苦。所以,几乎所有苦味之药,都可以降糖。如:栀子、知母、龙胆草、黄柏、黄芩、苦瓜、苦丁茶等。这一类苦寒之药,可以降低代谢,菌毒炎糖并治。配暖胃之生姜、干姜、炮姜,可去其苦寒伤胃之弊。
仝小林教授用黄连,调理脾胃,多在1.5~6克;清热泻火解毒,短程应用,多在15~30克;而降糖,15~30克为常用量,糖尿病酮症最大用至120克。应用要点:①视血糖下降而递减;②必配干姜,以防苦寒伤胃。脾胃正常者,黄连:干姜=6:1;脾胃虚弱者,黄连:干姜=3:1或1:1。如此配伍,可存其降糖之用,而去其苦寒之性。但基础有各种原因肝病的糖尿病病人(包括脂肪肝),在使用黄连、柴胡时要特别小心,一是剂量不宜过大,二是时间不宜过久,三是定期复查肝功能。
黄连佐姜不知反佐,视黄连为虎狼,唯恐伤胃;真懂苦寒,奉黄连为神药,专治甜病。
注:反佐,姜为黄连之反佐,可去其苦寒之性,存其降糖之用。姜,可为干姜、生姜、炮姜,当根据具体情况选择。
苦寒伤胃,常常是苦寒药共同的副作用,也是限制这一类药应用的症结,尤其是偏于虚寒体质者,但往往这些苦寒药的作用又无法替代。仝小林教授的多年体会,姜是最有效的温胃药,是苦寒药最好的佐剂,可使苦寒药的适应症大大扩展,实现苦寒而不伤胃。中医君臣佐使的“佐”,其意在此,其魅力在此。
干姜,是运用苦寒降糖的关键佐药。其温胃散寒之功,其他热药难以替代(如附子、肉桂、吴茱萸等)。苦是甜的天然对立,所以大多数苦寒药均可降糖,而长期用苦寒药,最易伤胃。仝小林教授用干姜反佐苦寒,终于解决了这一难题。即使中晚期,仍可用苦寒降糖。
生姜,也可以佐苦寒。它与干姜的最大不同是辛散发汗作用较强。糖尿病病人有两种人易出汗。一种人是实热,一种是气虚。实热者,以生姜佐苦寒,发汗可助泄热,病人出汗不觉难受。但若气虚,汗多反伤正气,故气虚多汗之糖尿病,不宜用生姜反佐,而用干姜。
附子
血糖高,无非两类:壮火有余和少火不足。中满内热,壮火有余者,黄连为其克星;少火不足,代谢低下,附子为其舟楫。《素问·阴阳应象大论》:“壮火食气,气食少火”“壮火散气,少火生气”。只有“壮火之气衰”,才能“少火之气壮”。临床常用附子合理中丸、小半夏汤治疗中焦虚寒之糖尿病胃轻瘫。(沈仕伟 刘文科 于晓彤 周毅德 整理)
新媒体编辑:朱蕗鋆
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