1.《黄帝内经》
从《黄帝内经》对病、脉、症的全面认识和论述,到《伤寒论》辨病脉证并治,是中医学从理论到临床的两次里程碑式的跨越。辨证论治是当代对中医理论的认识和发展。证与症,古通。在《内经》时代没有明确提出证的概念,仲景《伤寒论》对证的提出是对中医理论的一个创新。
《黄帝内经》记载了很多病,集中国古代医学成果之大成,天人相应思想,人体生理病理机制,脏象经络理论,提出了治法、方药。但详于理论重于针刺,而略于方药,《内经》中只有十二方(不包括《素问遗篇》中的小金丹方)。《内经》的辨证方法前已论述。
2.《伤寒论》辨病脉证及六经辨证
至汉代《伤寒论》,融会贯通了《内经》理论,将因于寒邪致人体所产生的一系列疾病著《伤寒论》,理论联系实际,成为中医临床实践的经典巨著。
仲景的中心思想是基于六气,六经理论的辨病脉证并治。后世医家理解不同,发挥成辨六病,辨六经等。有的以论证治,有的以方类证,有的以气化论经,有的则以方证分类而论,如黄煌先生所说:“一本有一本的伤寒,各家有各家的仲景”,形成了后世《伤寒论》书目达千余种之多,成为“伤寒论发挥学”。
六经辨证则成为当代学者研究《伤寒论》的主流认识,并形之于全国统编教材,应该说,六经辨证也是“伤寒论发挥学”的重要内容,可以有效指导临床,为当代医家归纳。
六经辨证方法将外感病发生、发展过程中所表现的各种证侯,以阴阳为总纲,归纳为三阳病证(太阳病证、阳明病证、少阳病证)、三阴病证(太阴病证、少阴病证、厥阴病证)两大类。六经的常见证侯有太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证。
3.八纲辨证
八纲即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。《内经》已有八纲的论述。
张仲景在《伤寒论》,循《内经》之理,用之于临床,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实在其理论论述中已完美成熟,融会贯通,并创半里半表。
明·张介宾对八纲做了全面论述,《景岳全书》以阴阳为二纲,以表、里、寒、热、虚、实为六变,以二纲统六变,作为辨证的纲领。
明·王执中在《伤寒正脉》中说:“治病八字,虚、实、阴、阳、表、里、寒、热。八字不分,杀人反掌。”
首次提出“八纲”概念的是当代祝味菊,他在《伤寒质难》中说:“所谓八纲者,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也,古昔医工观察各种疾病之证候,就其性能之不同,归纳为八种纲要,执简驭繁,以应无穷之变。”
八纲的实质:阴阳既是总纲,可以概括其他六纲,也是阴证、阳证的辨证方法。表、里是部位,可用阴位、阳位以概之,阴位、阳位又可扩大至脏腑、经络之中。寒、热既是病因,又是正邪交争后的结果,在病因可以阴、阳之邪性以统之,在结果则人体机能的变化反应,以阴、阳之性概括之。虚、实在病因是邪之性质,在人体则表现人体的真气的状态,也可以是体质因素。表里寒热虚实概可用阴阳以统领。
4.卫气营血辨证
提出卫气营血辨证的是清代医家叶天士。是对《内经》《伤寒论》卫、气、营、血理论的发展。《叶香岩外感温热病篇》云:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫;心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同,若论执法,则与伤寒大异也。”又云:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气;入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”
温热病邪进入人体,由卫分入气分,由气分入营分,由营分入血分,病邪传遍,由浅入深,病情逐渐加重。叶氏归纳了卫分证,气分证,营分证、血分证四个阶段,用以说明外感热病病位浅深,病势轻重及病邪传遍规律。
5.三焦辨证
创自清代医家吴塘。吴氏以《内经》三焦部位为依据,在《伤寒论》辨病脉证和卫气营血辨证的基础上,总结温热病的传遍规律,以三焦辨证。
《温病条辨》云:“凡病温者,始于上焦,在手太阴……温病由口、鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”
上焦温病指肺、心(心包)的病变,中焦温病指脾、胃、大肠的病变;下焦温病指肝、肾的病变。温病的发生规律是从上焦手太阴肺开始,最后终于下焦肝、肾,由浅入深,由上传下,由轻到重。
6.气血津液阴阳病辨证
气血津液在《内经》《伤寒论》都有论述。邱会河教授主编的《中医基础理论》指出:气血、津液是构成人体的基本物质,是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础。张登本教授主编的《中医学基础》详细论述了气血津液阴阳病辨证。其根据是气血津液阴阳的相关理论,分析四诊所获得的临床资料,在八纲辨证的基础上,分析、归纳、判断为某种证候的辨证方法。
7.脏腑辨证
脏象理论源于《内经》,“脏藏于内而象见于外”,是通过象之表现以测知病在五脏、六腑及其相关经脉的一种方法,当代人发展为脏腑辨证。
小结:病、脉理论的提出是《内经》集古代文明中医学理论之大成的创举,辨病脉证是《伤寒论》对中医学理论的创新发展和具体应用,卫气营血、三焦辨证是清代温病学派对中医理论的发挥,六经辨证是后世对《伤寒论》的发挥,气血津液阴阳辨证、脏腑辨证则是当代人对《内经》的认识和结合时代特征的创新,从而使辨证论治理论成为中医学的基本特征之一。
二、基于人体的中医辨证方法
1.体质辨证
体质学说源于《内经》。《灵枢·寿夭刚柔》曰:“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳。”
《灵枢·通天》云:“盖有太阴之人,少阴之人,太阳之人,少阳之人,阴阳平和之人。”“太阴之人,多阴而无阳……少阴之人,多阴少阳……太阳之人,多阳而少阴……少阳之人,多阳少阴……阴阳平和之人,其阴阳之气和,血脉调。”
《灵枢·营卫生会》云:“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,荣卫之行,不失其常……老者其气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而营气内伐。”
《灵枢·五气失常》云:“人之肥瘦大小寒温,有老壮少小……人有肥、有膏、有肉……膏者多气……肉者多血则充形……脂者,其血清……气滑少……众人皮肉脂膏不能相加也,血与气不能相多,故其形大小不大,各自称其身,命曰众人。”
《素问·气血形态》云:“夫人之常数,太阳常多血少气,少阳常少血多气,阳明常多气多血,少阴常少血多气,厥阴常多血少气,太阴常多气少血,此天之常数。”
当代把中医体质学说扩大化,形成为一门中医学分支学科。融生物学、人类学、人体的差异规律及其疾病发生、发展和演变的关系等问题为主要内容,认为体质是辨证的基础,体质决定临床证候类型。
其实没有必要把体质学说盲目扩大,人的体质不同与先天禀赋、后天营养、所在地域环境等因素密切相关,体质形成之后,因人而异,如有疾病根据不同的体质考虑不同的辨证治则即可。当代把正常人的体质以阴阳之象来划分,如阴阳平和质、偏阳质、偏阴质等,临床常见的体质如阴虚质、阳虚质、气阴不足质等,并赋予其内在的病理机制。
2.气血阴阳辨证
作者以为:“气血阴阳是生命的物质基础”,是中医学人体最基本的物质基础单位。在此基础上,探讨人患病后气、血、阴、阳的生理病理变化,进行辨证论治,是基于人体的辨证论治模式。在这个层次上,不是辨气血阴阳津液疾病,而是探讨人体的生命活动物质基础,通过调理人体的气血阴阳,达到气血顺、阴阳和的治疗目的,从而通过人体自身的气血阴阳调和而去抗病、治病。
气血阴阳辨证可以与五脏六腑经络相联系对应,以脏腑经络为定位,以气血阴阳为基础辨病机、辨邪正、辨病位、辨病性、辨病势,可以达到更高的辨证论治层次。
3.三阴三阳辨证
就人体的三阴三阳而言,指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,构成人体六气,这在《内经》理论中论述很多;《伤寒论》的辨病脉证论治基础实际也是六气辨证。
三阴三阳辨证是人体辨证层次的更高层次,涉及升降出入,开阖枢等理论,将人体荣卫气血、阴阳津液的物质基础进一步细化,与脏腑经络相对应,构成了人体动态的辨证论治体系,是人体辨证的更高境界。三、应时辨证
同一个病人或不同的疾病在不同的年份,在一年中不同的季节,在一天中不同的时辰,其发病特点是不一样的,因此需要因时辨证。
《内经》记载了大量的时间节律。如《素问·热论》:“伤寒一日,太阳受之,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之……三日少阳受之……四日太阴受之……五日少阴受之……六日厥阴受之。”
《素问·生气通天论》云:“阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”
《素问·金匱真言论》云:“东风生于春,病在肝,俞在颈项;南风生于夏,病在心,俞在胸胁;西风生于秋,病在肺,俞在肩背;北风生于冬,病在肾,俞在腰股;中央为土,病在脾,俞在脊。”
《素问·脏气法时论》云:“肝主春,足厥阴少阳主治……心主夏,手少阴太阳主治……脾主长夏,足太阴阳明主治……肾主冬,足少阴太阳主治。”
《灵枢·根结》亦云:“发于春夏,阴气多,阳气少……发于秋冬,阳气少,阴气多。”
《素问·天元正纪大论》云:“先立其年以明其气,金木水火土运行之数,寒暑燥湿风火临御之化,则天道可见。”
《素问·气交变大论》指出:“岁火太过,炎暑流行,肺金受邪……岁土太过,雨湿流行,肾水受邪……岁金太过,燥气流行,肝木受邪……岁水太过,寒气流行,邪害心火。”
《伤寒论》更是发《内经》之未发,提出了大量的时间医学辨证实例。如对病欲解时的论述:“太阳,病欲解时,从寅至未上。”
因时辨证非常重要。岁运不同的年份,司天在泉之气各不相同,对人体疾病的影响亦各不相同,辨岁运、辨司天、辨在泉是因年辨证的重要内容。不同的季节,人体四时的阴阳之气亦不相同。春天阳长阴消,夏天阳气最盛,秋天阳消阴长,冬天阴气最盛,人体辨证特点亦各有异。一日之中,平旦阳气生,日中阳气隆,日西阳气虚,子夜阴气盛,阴阳消长的规律决定疾病的发生、传变和向愈。
四、应地辨证
《素问·五常政大论》云:“天不足西北……地不满东南。”不同的地理环境,人秉地气有所不同,辨病辨证亦有不同。
五方与五脏与人体辨证亦有影响。《素问·五运行大论》曰:“南方生热,热生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾…在体为脉,在脏为心。其变炎烁,其眚燔爇…热伤气,寒胜热。”不同省份方位,辨证亦有不同。
同一地方的不同地域,辨证亦有区别。《素问·五常政大论》曰:“一州之气,生化寿夭不同……高下之理。地势使然也。崇高则阴气治之,污下则阳气治之。阳盛者先天,阴盛者后天,此地理之常,生化之道也。”
五、应天辨证
应天时而辨,顺应自然,体现了天人相应的中医学理论基础。《素问·气交辨大论》云:“五运更治,上应天期,阴阳往复,寒暑应随,真邪相薄,内外分离……《上经》曰:夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以长久……善言天者,必应于人。”
应天而辨证,涉及五运六气诸多内容,我们提出天地人病时系统辨证,容纳中医所有
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