诚信声明评估对象姓名
评估对象身份证
评估对象社保卡
评估员姓名
评估日期
基本项目请仔细观察评估对像的情况，在保证安全的情况下尽量当场确认，同时结合协助评估人员提供的信息填写。如无特别说明，指以往7天的情况1.卧位状态中左右翻身是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完全需要帮助；或更严重的情况
2.从坐立位状态起身至站立位状态是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完全需要帮助；或更严重的情况
3.坐凳椅是否需要帮助能够正常完成在他人语言指导或照看下能够完成依靠或抓住固定物体等时，可以完成借助固定物体，且在他人照看下才能完成即使依靠且抓住固定物体等，也不能完成
4.平地步行(移动)5米左右是否需要帮助不需要帮助使用拐杖、助步器等自身能够完成在他人语言指导或借助轮椅等自身能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合；或更严重的情况等
5.保持身体平衡是否需要帮助能够正常完成在他人语言指导或照看下能够完成依靠或抓住固定物体等时，可以完成借助固定物体，且在他人照看下才能完成即使依靠且抓住固定物体等，也不能完成
6.食物摄取是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成使用餐具有些困难，但以自身完成为主需要喂食，喂食量超过一半完成需要帮助；或更严重的情况
7.刷牙/漱口是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完成需要帮助；或更严重的情况
8.洗脸/洗手是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完成需要帮助；或更严重的情况
9.梳头/简单化妆是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完成需要帮助；或更严重的情况
10.穿/脱上衣是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完成需要帮助；或更严重的情况
11.穿/脱裤子是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完成需要帮助；或更严重的情况
12.身体洗浴是否需要帮助(不限于7天)不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完成需要帮助；或更严重的情况
13.使用厕所是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完成需要帮助；或更严重的情况
14.小便是否失禁每次都能够不失控每月失控1次左右每周失控1次左右每天失控1次左右每次都失控等
15.大便是否失禁每次都能够不失控每月失控1次左右每周失控1次左右每天失控1次左右每次都失控等
以下项目，请主要根据协助评估人员提供的信息。指以往30天的情况
16.上下楼是否需要帮助不需要帮助在他人语言指导或照看下能够完成需要他人动手帮助，但以自身完成为主主要靠帮助，自身只是配合等完完需要帮助；或更严重的情况
17.外出3公里左右需要帮助能够自己步行、骑车、开车外出能够自己搭乘公共交通外出只能够搭乘出租车等交通工具外出搭乘交通工具需要有人陪同外出完成需要帮助
18.金钱管理方面是否需要帮助金钱的管理、支配、使用，独立完成因担心算错等，每月管理约1000元因担心算错等，每月管理约300元接触金钱机会少，主要由家属等代管完全不接触金钱等
以下项目，如果评估对像无回答能力，则该部分不作评估，得分填写“0”19.评估人员说出3样东西：【皮球】【国旗】【树木】，一秒说一项。
请评估对像记住这3样东西。过30秒钟，请评估对像重复一遍。
得分（/3分）
20.现在是哪一年？几月？几号？星期几？什么季节？
得分（/5分）
21.现在在哪里？省？市？医院/街道？科室/小区？第几层楼？
得分（/5分）
22.（与19题完成相隔3分钟）请您把刚才我们说过的3样东西说一遍？
得分（/3分）
以下项目，请评估对像根据最近7天的状况回答，可适分参照协助评估人员提供的信息23.您认为您的身体健康状况如何？很好好一般差很差其它
24.您是否觉得自己是个有用的人，有人需要您？没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分时间全部时间
25.您是否会无缘无故地感到疲乏没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分时间全部时间
26.平常感兴趣的事，您是否仍然感兴趣？没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分时间全部时间
27.是否比平常更容易生气、激动?没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分时间全部时间
28.您晚上睡眠是否好？没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分时间全部时间
29.您认为您的家人对您的支持如何？提供足够的物质和情感支持仅提供物质支持仅提供情感支持缺乏物质和情感支持没有家人或其他情况
以下项目，请根据协助评估人员提供的信息填写，可适当参照评估对像的回答。指最近14天的情况30.评估对像强迫行为，如洗手、关门、上厕所等的次数没有1次2~3次4~7次8次及以上
31.评估对像破坏衣物、家具等的次数没有1次2~3次4~7次8次及以上
32.评估对像对周边人员行为攻击的次数没有1次2~3次4~7次8次及以上
33.如被限制外出，评估对像擅自外出的次数没有1次2~3次4~7次8次及以上
34.评估对像试图自杀的次数没有1次2~3次4~7次8次及以上
35.最近7天医疗和康复服务口服药物（种/天）肌肉注射（次/天）静脉注射（次/天）各种康复治疗（次/天）
总体状况以下项目，请评估人员主要根据自己的判断填写，可适当参照协助评估人员等提供的信息
1.评估对像日常生活的基本判断能力（包括吃饭、穿衣、活动、睡觉）
判断能力较好，判断安全、合理判断能力尚可，日常生活判断基本正常判断能力一般，日常判断有时需要提示判断能力较差，日常判断经常出现失误判断能力极差或丧失等
2.视力视力基本正常视力有障碍，在一定程度上影响日常生活视力有障碍，严重影响日常生活有光感，在1米以内能够辨认手的形状双目失明，无光感等
3.评估对像自身意愿/信息的表达能力能够被一般人理解仅能够被家属或者身边照护人员理解即使家属或者身边的照护人员也难以理解即使家属或者身边的照护人员也不能够理解因为意识障碍等，不能够传达意愿/信息
4.评估对像对他人所表达的意愿/信息的理解能力能够理解一般大众所表达的意愿/信息通过家属或者身边的照护人员的帮助，能够理解一般大众所表达的意愿/信息即使是家属或者身边的照护人员所表达的意愿/信息也很难被理解即使是家属或者身边的照护人员所表达的意愿/信息也不能够被理解因为意识障碍等，接受不到意愿/信息
5.评估对像日常活动能力（/100）认知能力（/100）家属照护能力（/100）
补充事项
供记录与照护分级相关，但调查表中未能涵盖的内容
我确认，本调查表以上所填写的内容，均是基于我所观察的评估对象的实际情况、评估对像回答的情况以及家属和/或协助评估人员所反映的情况。
特此声明。
疾病信息
以下项目由医务人员，根据评估对像主诉或经查后记录。相关检查指标值，可参照门诊病历、出院小结等慢性阻塞性肺疾病慢性肺炎帕金森病糖尿病脑出血高血压晚期肿瘤冠状动脉粥样硬化性心脏病脑梗死下肢骨折老年痴呆
慢性咳嗽无偶尔咳嗽反复咳嗽持续咳嗽
咳嗽无偶尔咳白或黏痰反复咳脓痰血痰
气短无劳力时气短日常活动时气短静息时气短
呼吸困难无劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸
喘息无轻度喘息中度喘息重度喘息、喘憋
胸闷无阵发性胸闷持续性胸闷
食欲正常减退拒绝进食
体重正常消瘦恶病质
外周肌力正常萎缩功能障碍
精神状态正常抑郁和（或）焦虑
胸廓形态正常前后径增大桶状胸
紫绀无口唇紫绀肢体末端紫绀全身性紫绀
水肿无下肢水肿肝脏肿大全身水肿
肺叩诊清音过清音
呼吸音正常减弱干和（或）湿啰音呼吸音未及
心音正常低钝遥远
血象正常10*10/L<WBC<15*10/LWEB>15*10/L或<4*10/L
影像学正常肺纹理增粗、紊乱肺气肿未检测
血气正常PaCO2正常PaCO2低，伴PaCO2升高未检测
肺功能FEV1/FVC>70%,FEV1>=80%FEV1/FVC<=70%,FEV1>=80%FEV1/FVC<=70%,FEV1在50%~80%FEV1/FVC<=70%,FEV1在30%~50%FEV1/FVC<=70%,FEV1<30%未检测
肺心病无有，心功能不全心力衰竭
肺性脑病无有，典型精神症状，但未昏迷有，昏迷；
呼吸衰竭无有
肺部感染无有
咳嗽无阵发性咳嗽反复咳嗽持续咳嗽
咳痰无偶尔咳白或黏痰反复咳黄、侬痰大量黄黏稠痰
呼吸频率正常浅快20-25次/分>25次/分呼吸节律紊乱
呼吸困难无劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸
喘息无轻度喘息中度喘息重度喘息、喘憋
脑闷无阵发性胸闷持续性胸闷
食欲正常恶心、呕吐进食困难
体重正常消瘦恶病质
发热情况<=37.3度37.4度~39度>39度
精神状态正常萎软、嗜睡抑郁和（或）焦虑
呼吸运动正常受限
紫绀无口唇紫绀肢体末端紫绀全身性紫绀
触诊无语颤增强
叩诊清音浊音或实音
听诊正常湿啰音多肺段干、湿啰音两肺野广泛干、湿啰音
心音正常低钝遥远
血象正常4*10/L<WBC<15*10/L,中性粒细胞50%-85%WBC>15*10/L或<4*10/L,中性粒细胞>85%
影像学正常局限肺纹理增粗、斑片状限影大片模糊浸润阴影未检测
血气正常PaO2低，PACO2正常，pH:7.0-7.45PaO2低，伴PaCO2升高，pH<7.0未检测
肺功能FEV1/FVC>70%,FEV1>=80%FEV1/FVC>70%,FEV1在50%-80%FEV1/FVC>70%,FEV1<50%未检测
痰培养阴性阳性致病菌未检测
心力衰竭无轻度心功能不全中、重度心衰
肺性脑病无嗜睡、谵妄、震颤昏迷
呼吸衰竭无有
静止性震颤无单个肢体双个肢体多个肢体
肌强直无单个肢体多个肢体全身僵硬
运动迟缓无随意动作减少主动运动缓慢表情呆板步态异常
姿势步态异常无行走拖步或小步态行走困难能坐但起立困难卧床不起
吞咽困难无极少呛咳偶尔呛咳反复呛咳不能进食
言语障碍无语速减慢发音过弱讲话时流涎
食欲正常减退不思饮食
体重正常消瘦恶病质
外周肌力正常萎缩功能障碍
静止性震颤无有
肌力正常IV级III级II级I级0级
肌张力正常增高严重增高
直立性低血压无有
Myerson征无有
Hoehn-Yahr分级I期II-III期IV期V期未检测
肺部炎症无有
骨折无有
痴呆无有
口渴无轻度明显
多饮无轻度明显
多尿无轻度明显
多食无轻度明显
消瘦无轻度明显
乏力无轻度明显
神志正常嗜睡或淡漠昏迷
脱水症无轻度重度
血压正常80-89/50-59mmHg<80mmHg/50mmHg其他数据
心率正常110-120次/分
糖尿病足无1-2级3-4级5级
血糖正常8-11.1mmol/L11.2-16.7mmol/L16.8-33.3mmol/L>33.3mmol/L
糖化血红蛋白<7%7%-8%>8%未检测
尿酮或（血酮）正常阳性或（增高）强阳性或（明显增高）
血肌酐<133u mol/L133-221u mol/L222-442u mol/L>442u mol/L
血浆渗透压正常300-320mOsm/KgH2O>320mOsm/KgH2O未检查
急慢性感染无有
肾病无有
视网膜病变无有
意识水平正常嗜睡意识模糊浅昏迷深昏迷
语言功能障碍无基本可以交谈交谈费力只能发单音节失语
吞咽功能障碍无极少呛咳偶尔呛咳反复呛咳不能进食
视觉功能正常短暂偏盲持续性偏盲或视野缺损
感觉功能正常浅感觉障碍深感觉障碍
伴随症状无轻度头痛或呕吐剧烈头痛七喷射性呕吐
食欲正常减退不思饮食
体重正常消瘦恶病质
外周肌力正常萎缩功能障碍
肌力正常IV级III级II级I级0级
肌张力正常轻度增高或降低明显增高或降低
瞳孔正常缩小对光反射迟钝针尖样瞳孔
脑膜刺激征无有
影像学（脑CT或MRI）正常密度增高多发性病灶未检测、其他
血管性痴呆无有
癫痫性发作无有
肺部感染无有
尿路感染无有
压疮无I-II期III-IV期
应激性溃疡无有
头晕无短暂持续
头痛无轻度剧烈
心悸无短暂持续
气促无劳力时日常活动时静息时
恶心呕吐无轻度剧烈
乏力无轻度明显
神志清醒嗜睡神志不清
血压正常141-159mmHg/91-99mmHg160-180mmHg/100-110mmHg>180mmHg/110mmHg
心脏增大无向左扩大
两肺啰音无少许湿啰音满布湿啰音
血肌酐正常113-220u mol/L>=221u mol/L
心电图正常左心室增大伴劳损
X线胸片正常左心室增大肺水肿表现未检测
超声心动图正常左心室肥厚伴LVEF<50%未检测
眼底检查正常视网膜动脉II级改变>=III级改变未检测
心力衰竭或高血压脑病或脑血管病无有
肾功能不全无有
意识正常嗜睡或淡漠谵妄昏迷
呼吸困难无轻度中度重度
进食困难无流质鼻饲无法进食
排便困难无有
排尿困难无有导尿
出血无皮肤黏膜出血咯备、呕血、便血、颅内出血等
疼痛无疼痛评分3-6分疼痛评分>=7分
营养不良无轻度中度重度
乏力无轻度中度重度
发热无37.5-3838.1-39>39
黄疸无轻度中度重度
血压正常80-89mmHg/50-59mmHg<80mmHg/50mmHg
心率正常100-120次/分>120次/分
胸水或腹水无少量大量
水肿无轻度重度
浅表淋巴结无有肿大淋巴结
血常规正常hb91-110g/L或WBC2.1-4.0*10/L或PLT51-100*10/LHb60-90/L或WBC0.5-2.0*10/L或PLT20-50*10/LHb<60g/L或WBC<0.5*10/L或PLT<20*10/L
血肌酐正常133-221u mol/L222-442u mol/L>442u mol/L
白蛋白正常28-35g/L<28g/L
ALT正常41-100U/L>100U/L
胆红素正常17-35mmol/L36-51mmol/L>51mmol/L
血气正常PaO2降低，PaCO2正常PaO2降低，PaCO2升高未检测
电解质正常轻度紊乱中度紊乱重度紊乱未检测
超声正常少量胸水或腹水大量脑水或腹水未检测
心绞痛无有
呼吸困难无劳力性呼吸困难阵发性呼吸困难端坐呼吸
咳痰无泡沫样痰粉红色泡沫样痰
心悸无阵发持续
乏力无轻度明显
紫绀无口唇紫绀全身性紫绀
颈静脉充盈无有
心脏增大无有
心率增快或减慢无>100次/分或<60次/分
心律不齐无有
奔马律无有
肺部啰音无少许湿啰音满布湿啰音或伴哮鸣音
胸水或伴腹水无有
肝肿大无有
水肿无有
BNP正常900-1800ng/L>1800ng/L未检测
心电图正常左心定肥大伴劳损件心律失常
X线胸片正常心脏增大肺水肿伴肺泡水肿表现未检测
超声心动图正常左心室增大伴室壁节段性运动异常伴LVEF41%-50%伴LVEF<40%未检测
肘静脉压测定正常>14cmH2D未检测
严重心律失常无有
意识水平正常嗜睡意识模糊浅昏迷深昏迷
语言功能障碍无基本可以交谈交谈费力只能发单音节失语
吞咽功能障碍无极少呛咳偶尔呛咳反复呛咳不能进食
视觉功能正常短暂偏盲持续性偏盲或视野缺损
感觉功能正常浅感觉障碍深感觉障碍
伴随症状无轻度头痛或呕吐剧烈头痛或喷射性呕吐
食欲正常减退不思饮食
体重正常消瘦恶病质
外周肌力正常萎缩功能障碍
肌力正常IV级III级II级I级0级
肌张力正常轻度增高或降低明显增高或降低
瞳孔正常缩小,对光反射迟钝针尖样瞳孔其他
脑膜刺激征无有
影像学（脑CT或MRI）正常密度降低多发性病灶未检测、其他
血管性疾呆无有
继发性癫痫无有
肺部感染无有
尿路感染无有
压疮无I-II期III-IV期
疼痛无轻度重度
肿胀无轻度重度
伤口感染无轻度重度
休克无有
发热体温正常37.5-39>39
畸形无轻度明显
活动异常无轻度明显
骨擦音或骨擦感无轻度明显
运动功能障碍无轻度重度
感觉功能障碍无轻度重度
肌萎缩无轻度重度
X线检查骨折线消失，对位对线良好骨折线模糊，对位对线尚可骨折线模糊，对位对线欠佳骨折线明显，对位对线欠佳未检测
重要血管损伤无有
周围神经损伤无有
骨不连无有
下肢静脉血栓形成无有
记忆障碍无近事记忆减退远事记忆减退远近事记忆障碍加重，学习新知识和社会接触能力减退，原掌握的知识、技巧明显衰退
计算障碍无逻辑思维、综合分析能力减退、计算力下降丧失了部分简单日常生活计算能力上述症状加重
定向障碍无空间障碍视空间障碍丧失目标行动能力
情感障碍无易疲乏、焦虑、消极悲观、忧伤、厌世木僵状态
人格障碍无不爱清洁，不修边幅，自私多疑哭泣，抑郁，暴躁，易怒偏执幻觉妄想，谩骂或打人，暴力或其他攻击行为其他其他1
语言功能障碍无基本可以交谈交谈费力只能发单音节失语
吞咽功能障碍无极少呛咳偶尔呛咳反复呛咳不能过食
食欲正常减退拒绝进食
体重正常消瘦恶病质
外周肌力正常萎缩功能障碍
肌力正常IV级III级II级I级0级
肌张力正常轻度增高或降低明显增高或降低
脑脊液检查正常AB42水平降低，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高未检测
脑电图正常a波减少，0波增高，平均频率降低未检测
影像学（脑CT、MRI）正常脑皮质萎缩明显（尤其海马及内侧颞叶）、脑室扩大未检测
营养不良无有
肺部感染无有
尿路感染无有
压疮无I-II期III-IV期
脑血管意外无有
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