张勉之 天津市公安医院
天津中医药研究院张大宁教授从事中医肾病学研究凡40年,对肾病病证的认识、诊治方法以及遣方用药等均有独到之处,临床疗效良好。笔者有幸随师学习多年,谨对老师在诊治慢性肾功能衰竭方面的学术思想作一初步探讨。
病因病机与辨证
慢性肾衰多因各种慢性肾脏疾病反复不愈,迁延日久所致。在诸多的病因病机中,张大宁教授认为要紧紧抓住三个主要病机,即肾虚、血瘀与湿毒,而肾虚从肾气不足到肾阳虚损,至肾元衰败;血瘀从血瘀气滞到瘀血内积,至瘀毒互结;湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆,至湿毒四泛,是慢性肾衰病机发展的重要过程。辨证之要在于抓重点,举重则旁轻,抓本则标明。
在主症上,慢性肾衰早期患者重点是水肿、尿少、眩晕及一般肾虚症状。中期以后重点是夜尿增多和畏寒肢冷两个症状。一般夜尿应占一天24小时尿量的1/3,但随着肾衰的加重,夜尿量可至1/2甚至更多,畏寒肢冷亦为常见。到晚期重点是恶心呕吐、皮肤瘙痒、小便清长无味、各种出血倾向等,最后则出现气短不能卧、神昏谵语、昏迷至死。
恶心呕吐一症,早期表现为晨起刷牙时恶心,而后才逐渐发展为饮食时恶心呕吐。皮肤瘙痒一症系由湿毒外泛肌肤所致,一般以胸背部为主,尤以遇热时为甚,而老年双下肢瘙痒者则与肾衰无关。小便清长无味多出现在晚期,系由肾元亏损,不能排泄体内毒素所致,此时患者可以尿少、尿闭,也可以尿量正常,尿液有量无质,已无氨味,肾元已败。出血可表现为齿衄、鼻衄、肌衄、咯血、呕血、便血等,亦为肾元亏虚、气不摄血所致。至于气短不得卧者,多为心阳心气不足,邪入心包的先兆,最后则邪入心包、神昏澹语,昏迷至死。
望诊方面,张大宁教授提出了“望诊四要”,即“一望面色二看舌,三望舌下四甲错”。将面色分为较正常、萎黄、白光白与黧黑等4种。即开始时面色较为正常,而后出现萎黄、白光白,至最后出现面色黧黑,病情由轻至重。在舌体、舌质与舌苔的表现方面,要注意虚、瘀、湿等三个方面,舌体胖大者为脾肾阳虚,舌质红绛者为肝肾阴虚,瘀血内阻,舌苔黄腻或白腻者均为湿毒内蕴。张大宁教授非常重视舌下望诊。位于舌系带两侧各有一条纵行的大脉络,即舌下脉络。其直径在1.6mm至2.7mm之间,长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的3/5,颜色暗红。望舌下脉络主要是指其长度、形态、色泽、粗细及舌下小血络等变化。张老师认为短细色淡者为肝肾不足、气血虚弱;粗涨青紫,甚至紫黑者为血瘀,色越深者瘀越重,可结合望舌综合分析。“甲错”即望肌肤甲错。由于肾虚血瘀,气血虚弱而致使肌肤不得营养,加之湿毒邪泛,故呈现肌肤甲错的现象,多表现在四肢,且先从下肢开始,延至上肢。
对于诊脉,张老师首重尺脉,尺脉候肾。左尺脉以决肾阴,右尺脉以决肾阳,二者配合,可判断人体元阴元阳之根。切尺脉时,先要重视其“有根与无根”,“有根者,虽沉而有力,有力而势柔,势柔而数缓,数缓而律齐(数指次数)”;无根者,沉而无力,微而欲散,或浮大而空,虚弱欲绝。若左关弦细者,多虚阳上扰,右关濡弱者多脾虚湿停,寸关尺三部俱沉细欲绝者,多为死候。
治法与用药
张大宁教授早在上个世纪80年代提出“肾衰系列方治疗慢性肾衰”的方法,即“补肾活血为本,祛湿降逆为标;整体局部相结合,理论治疗相结合,多种治法相结合”的全方位治疗方剂,并研制了健肝补肾汤、滋补肝肾汤、活血汤、补肾扶正方剂、活血化淤方剂等5个治标方剂;以及化湿汤、降浊汤、利水汤、平肝汤、清热防感饮等多个治本方剂,标本并治,取得一定的效果。
近来,张大宁教授在上述基础上,又有了进一步的研究和提高。首先从方法上,明确提出了治疗慢性肾衰的基本大法为补肾活血排毒法。补肾法中以平补为基础,偏于补气;如冬虫夏草、生黄芪、白术、故纸等;活血法中,以辛温为主,如丹参、川芎、五灵脂、蒲黄等;排毒法中以降逆祛湿排毒为主,如大黄、大黄炭等。由此研制成功补肾扶正胶囊、活血化瘀胶囊、补肾生血胶囊、补肾排毒胶囊以及肾衰灌肠液等制剂,取得满意疗效。
张大宁教授认为冬虫夏草性味甘平,力强不猛,阴阳并补,不热不燥,虚寒、虚热者均可用之,补阳时可伍黄芪、白术之类;补血时可伍当归、黄精之类。盖黄芪、白术之类健脾补气,得虫草之力,命门火旺,后天得先天之帮,先天得后天之助,三药配合,则先后天俱盛。虫草伍当归、黄精之类,有补肾补气生血之妙,相得益彰,精血并补。冬虫夏草的用量为每日0.5~2g,可研粉白开水送服,也可置于汤剂之中,先单独煎煮2次,再与群药合煎,制为成药时可作赋形剂使用。至于人工虫草菌丝体则多以10:1的剂量参考使用。慢性肾功能衰竭,系病症日久,瘀血至深,瘀血加重肾虚,肾虚至瘀更重,张教授常以失笑散行瘀活血,五灵脂与蒲黄炭用量各为10~30g。张教授还根据“补肾、活血、排毒”理论,大量使用大黄以排毒破瘀,祛浊降逆,一般采用后下方法,用量在10~30g不等,使患者大便每日2~3次,既能排毒又不伤正。大黄配甘草治浊毒上逆,表热内结之呕吐,以大黄若寒攻下、清热降浊,以甘草和胃保津,同时取其甘暖,制大黄苦寒之弊。配活血药破血行瘀,张教授常说:“近年来,不少医者仅知大黄为通利攻下之品,而忘却其行血破血之用,殊不知仲景用大黄,攻下活血并存,下瘀血汤,排核肛气汤,大黄蛰虫丸等比比皆是。后世方剂中,吴鞠通的《温病条辨》中化瘕同生丹亦为大黄与虻虫、桃红、三棱等同用。”故在治疗慢性肾衰中,大黄既有排毒之力,又有活血之功。此外大黄与补阳散寒之药,如故纸,附子,肉桂同用,皆取“补泻同施,邪正兼顾”之意。而大黄与冬虫夏草、黄芪配伍,大黄与当归、黄精配伍,均体现了“祛邪不伤正,扶正不滞邪”的中医整体治疗法则。
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