作者:复旦大学附属华山医院 顾勇 上海市第五人民医院 李社冉
主诉
男性,75岁。主因为“反复泡沫尿、下肢浮肿2年,加重2周”入院。
现病史
近2年反复出现泡沫尿、双下肢对称性凹陷性水肿,同时有视物模糊、双足麻木感,不伴肉眼血尿。近 2 周无明显诱因下出现泡沫尿、下肢水肿加重。
既往史
2型糖尿病病史余,平时予格列吡嗪缓释片5 mg/d联合二甲双胍缓释片0.5 g/d,空腹血糖8~10 mmol/L,餐后血糖10~12 mmol/L。高血压病史余,予硝苯地平控释片30 mg/d,血压150~160/70~80 mm Hg。
体格检查
血压 150/70mm Hg,体质指数26.2 kg/m2。眼睑轻度水肿。两肺听诊无异常。心率 90 次 /min,心律齐,各瓣膜区无杂音。双下肢中度凹陷性水肿。痛觉、触觉减退。
辅助检查
尿液检查:尿蛋白 ,尿糖 ,尿红细胞阴性,24 h尿蛋白 2.882 g,尿微量白蛋白/肌酐665.76 mg/g。
血液生化检查:白蛋白25.9 g/L,肌酐 190μmol/L,尿素氮 10 mmol/L,尿酸 403 μmol/L;总胆固醇 4.19 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 3.03 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.78 mmol/L,甘油三酯 1.15 mmol/L;空腹血糖 10.3 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)9.0 %。
肿瘤标志物、免疫指标、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。
眼底检查示左眼糖尿病视网膜病变,双眼视网膜动脉硬化。
肾脏超声检查示双侧肾脏缩小,左侧 4.5 cm×8.8 cm,右侧4.6 cm×9.2 cm,皮髓质分界欠清。
肌电图示双下肢感觉神经传导速度减慢。
同位素肾图示双肾灌注可,功能重度受损,排泄延缓,肾小球滤过率28.47 ml/min,左、右肾分别为13.37 ml/min、15.1 ml/min。
临床诊断
(1) 2型糖尿病,糖尿病视网膜病变,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病Ⅴ期,慢性肾脏病(CKD)4 期;
(2)高血压病3级,极高危。
本病例为老年男性,有高血压及糖尿病病史,出现蛋白尿、血肌酐升高、下肢水肿,结合存在糖尿病视网膜病变、周围神经病变和缺乏肿瘤、自身免疫疾病及血管炎等证据,考虑患者为糖尿病肾病。
治疗过程
优质低蛋白饮食:患者体质指数偏高,平日休息为主,每日总热量25 kcal·kg-1·d-1, 患 者 为CKD 4 期,蛋白质摄入量推荐 0.8 g·kg-1·d-1,脂肪摄入量 0.8 g·kg-1·d-1,其余热量由碳水化合物提供。每日总热量 1500 kcal,碳水化合物 219 g、蛋白质 48 g、脂肪48 g,三餐按1/5、2/5、2/5分配。
控制血糖:患者健康状态一般,推荐 HbA1c< 8%。患者有肾脏、眼底、周围神经并发症,建议使用胰岛素降糖。三餐前皮下注射短效胰岛素早 10 U、中 8 U、晚8 U,联合睡前皮下注射中效胰岛素 6 U。
控制血压: 目 标 值< 140/80 mm Hg, 可 选 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及利尿剂。患者有下肢水肿,可用托拉噻米消肿利尿。故予硝苯地平控释片30 mg/d 、缬沙坦 80 mg/d联合托拉噻米5 mg /d降压。
控制血脂:患者低密度脂蛋白胆固醇>2.08 mmol/L,需他汀治疗,每晚睡前口服阿托伐他汀钙 20 mg。
控制蛋白尿:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有良好的降低蛋白尿和降压作用,已应用缬沙坦80 mg/d。
治疗2周后,患者下肢水肿消退,病情稳定,血压130~140/70~80 mmHg,空腹血糖7~8 mmol/L,24h尿蛋白 1.3 g。
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