目前已意识到及时控制HCV感染快速进展的重要性，美国肝病研究学会（AASLD）以及美国感染病学会（IDSA）制订了HCV感染的检测、管理和治疗建议指南，并于发布。此次更新重点介绍了自5月1日关于抗病毒治疗的最新推荐意见，主要内容涉及丙型肝炎的初始治疗、再治疗以及特殊人群的管理。作者对此次更新全文的推荐意见进行了翻译，供业内同行参考。本指南推荐意见的证据级别和推荐强度按照推荐意见分级评估和制订及评价（GRADE）系统进行分级（表１）。
1 HCV初始治疗
1.1 基因1型 因在某些治疗方案中基因1a型患者的复发率往往高于基因1b型患者，因此不能分型的基因1型HCV感染应视为基因1a型。
对于基因1a型，导致非结构蛋白5A（NS5A）抑制剂活性显著降低的基线耐药相关变异（RAS）对一些含NS5A抑制剂方案的疗效产生不利影响。因此，在选择使用艾尔巴韦（elbasvir）/格佐普韦（grazoprevir）治疗方案之前，建议对基因1a型感染者进行预处理RAS检测。
（1）对于初治、基因1b型或1a型无elbasvir NS5A RAS患者（无论是否有代偿期肝硬化），推荐使用12周elbasvir/grazoprevir。（Ⅰ-A）
（2）对于初治、基因1型无肝硬化患者，建议使用8周glecaprevir/pibrentasvir; 对于代偿期肝硬化患者，建议使用12周。（Ⅰ-A）
（3）对于初治、基因1型患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周来迪派韦（ledipasvir）/索磷布韦（sofosbuvir）（Ⅰ-A）。对于HCV RNA＜6 000 000 IU/ml、HIV阴性、非黑人、非肝硬化患者，建议使用8周。（Ⅰ-B）
（4）对于初治、基因1型患者，无论是否有代偿期肝硬化，建议使用12周sofosbuvir/维帕他韦（velpatasvir）。（Ⅰ-A）
1.2 基因2型
（5）对于初治、基因2型无肝硬化患者，建议使用8周glecaprevir/pibrentasvir; 对于代偿期肝硬化患者，建议使用12周。（Ⅰ-A）
（6）对于初治、基因2型患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-A）
1.3 基因3型
（7）对于初治、基因3型无肝硬化患者，推荐使用8周glecaprevir/pibrentasvir; 对于代偿期肝硬化患者，建议使用12周。（Ⅰ-A）
（8）对于初治、基因3型患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-A）
1.4 基因4型
（9）对于初治、基因4型无肝硬化患者，建议使用8周glecaprevir/pibrentasvir（I-A）; 对于代偿期肝硬化患者，建议使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅰ-B）
（10）对于初治、基因4型患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-A）
（11）对于初治、基因4型患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周elbasvir/grazoprevir。（Ⅱa-B）
（12）对于初治、基因4型患者，无论是否有代偿期肝硬化，建议使用12周的ledipasvir/sofosbuvir治疗。（Ⅱa-B）
1.5 基因5或6型
（13）对于初治、基因5型或6型无肝硬化患者，建议使用8周glecaprevir/pibrentasvir; 对于代偿期肝硬化患者，建议使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅰ-A）
（14）对于初治、基因5型或6型患者，无论是否有代偿期肝硬化，建议使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-B）
（15）对于初治、基因5型或6型患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周ledipasvir/sofosbuvir。（Ⅱa-B）
1.6 混合基因型 混合基因型感染的直接抗病毒药物（DAA）治疗数据稀少，但应考虑使用泛基因型方案（例如glecaprevir/pibrentasvir或sofosbuvir/velpatasvir）。当最佳方案或疗程不明确时，应咨询相关专家。
2 再治疗
对初治失败患者再治疗方案的选择取决于患者服用的药物、临床以及病毒因素。接受过PEG-IFN/利巴韦林（RBV）治疗的所有基因型患者的治疗建议基本上与未接受过治疗的患者类似（表２），但也有一些例外，在线指南中有所论述。
2.1 基因1型
（16）对于基因1型、初治方案为NS3蛋白酶抑制剂联合PEG-IFN/RBV的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-A）
（17）对于基因1型、初治方案为NS3蛋白酶抑制剂联合PEG-IFN/RBV的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅱa-B）
（18）对于基因1a型、初治方案基于sofosbuvir且不含NS5A抑制剂的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir/伏西瑞韦（voxilaprevir）。（Ⅰ-A）
（19）对于基因1型、初治方案基于sofosbuvir且不含NS5A抑制剂的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅱa-B）
（20）对基因1b型、初治方案基于sofosbuvir且不含NS5A抑制剂的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅱa-B）
（21）对于基因1型、初治含NS5A抑制剂的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir。（Ⅰ-A）
2.2 基因2型
（22）对于基因2型、初治方案为sofosbuvir联合RBV的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir。（Ⅰ-B）
（23）对于基因2型、初治方案为sofosbuvir联合RBV的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周glecaprevir/pibrentasvir。（Ⅱb-B）
（24）对于基因2型、初治方案为sofosbuvir联合NS5A抑制剂的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir。（Ⅰ-B）
2.3 基因3型
（25）对于基因3型、初治方案有1种DAA（包括NS5A抑制剂）的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir（Ⅰ-A），对于肝硬化患者，推荐联合RBV（按体质量给药）。（Ⅱa-C）
2.4 基因4型
（26）对于基因4型、初治方案有DAA（包括NS5A抑制剂）的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir。（Ⅰ-A）
2.5 基因5型或6型
（27）对于基因5型或6型、初治方案有DAA（包括NS5A抑制剂）的患者，无论是否有代偿期肝硬化，推荐使用12周sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir。（Ⅱa-B）
3 特殊人群
3.1 失代偿期 肝硬化和肝移植后HCV感染复发DAA治疗为失代偿期肝硬化和肝移植后HCV感染复发患者提供了显著的潜在益处。由于药物的潜在毒性，失代偿期的患者更应该慎重地考虑使用含蛋白酶抑制剂的方案。如果HCV感染的供体提供的器官可用性增加，则可考虑延迟至肝移植后期治疗。有关推荐的治疗方案，请参阅表2。
3.2 急性丙型肝炎 急性丙型肝炎是指6个月以内的感染。由于自愈率为20％~50％，建议在开始治疗前监测HCV RNA至少12~16周。急性感染期间为了减少传播或失访而开始治疗，则建议使用与慢性HCV感染相同的方案（表２）。
3.3 HIV/HCV合并感染，HBV/HCV合并感染或既往HBV感染 HIV感染与HCV感染者进展为纤维化和肝硬化相关。清除HCV可以降低风险，因此HIV感染者的HCV治疗是首要任务。HIV/HCV合并感染与HCV单一感染在当前DAA方案的疗效和不良事件发生率上相似。考虑到DAA和抗逆转录病毒药物之间可能会发生复杂的药物相互作用（表３），HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗与HCV单一感染的治疗类似（表２）。
所有开始HCV DAA治疗的患者都应检测HBsAg以及抗-HBs和抗-HBc。对于HBsAg阳性，HIV/HCV合并感染者应优选服用具有抗HBV活性的抗逆转录病毒药物富马酸替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate)或替诺福韦艾拉酚胺（tenofovir alafenamide）。对于未应用替诺福韦（tenofovir）抗逆转录病毒治疗，且仅仅抗-HBC阳性的HIV感染者，建议定期监测HBV再激活。
3.4 肾功能不全 HCV感染与CKD的进展独立相关，且慢性HCV感染合并CKD患者发展为终末期肾病( ESRD）的风险增加。轻度至中度肾功能不全的患者（即估计的肾小球滤过率≥30 ml/min）可应用DAA方案。严重肾功能不全或基于C-SURFER和EXPEDITION4数据的ESRD患者推荐使用elbasvir/grazoprevir和glecaprevir/pibrentasvir。使用elbasvir/grazoprevir治疗的例外情况与初治基因1型人群类似。同时在HCV治疗前进行肾移植评估，因为当供者和受者均为HCV阳性时，可尽早进行肾移植（表４）。
3.5 儿童及青少年HCV感染者
3.5.1 对HCV感染儿童治疗的推荐意见
（28）儿童年龄组可以使用DAA方案，推荐对＞3岁的HCV感染儿童进行治疗。（Ⅰ-B）
（29）对3~12岁的HCV感染者的治疗应推迟到可应用无干扰素的治疗方案。（Ⅱ-C）
（30）当出现冷球蛋白血症，皮疹和肾小球肾炎等肝外表现和晚期纤维化时,推荐尽早抗病毒治疗以减少发病率和病死率。（Ⅰ-C）
3.5.2 对年龄≥12岁或体质量≥35 kg的无肝硬化或代偿期肝硬化青少年治疗的推荐意见
（31）对于基因1型、初治无肝硬化或有代偿期肝硬化（Child-Pugh A 级）、PEG-IFN有或没有RBV经治的无肝硬化患者，推荐复合制剂ledipasvir（90 mg）/sofosbuvir（400 mg），1次/d，12周。（Ⅰ-B）
（32）对于基因1型、PEG-IFN有或没有RBV经治的代偿期肝硬化（Child-Pugh A 级）患者，推荐复合制剂ledipasvir（90 mg）/sofosbuvir（400 mg），1次/d，24周。（Ⅰ-B）
（33）对于基因2型、初治或PEG-IFN有或没有RBV经治的无肝硬化或代偿期肝硬化（Child-Pugh A 级）患者，推荐sofosbuvir（400 mg）,1次/d，联合RBV（剂量参考表５），12周。（Ⅰ-B）
（34）对于基因3型、初治或PEG-IFN有或没有RBV经治的无肝硬化或代偿期肝硬化（Child-Pugh A 级）患者，推荐sofosbuvir（400 mg）,1次/d，联合RBV，24周。（Ⅰ-B）
（35）对于基因4、5、6型、初治或PEG-IFN有或没有RBV经治的无肝硬化或代偿期肝硬化（Child-Pugh A 级）患者，推荐复合制剂ledipasvir（90 mg）/sofosbuvir（400 mg），1次/d，12周。（Ⅰ-B）
3.5.3 对围产期暴露儿童和HCV感染儿童的兄弟姐妹HCV检测的推荐意见
（36）推荐感染HCV的孕妇所生的孩子都应接受HCV感染检测。推荐在≥18个月时检测抗体。（Ⅰ-A）
（37）HCV RNA的检测可以在1岁内进行，但这种检测的最佳时机尚不清楚。（Ⅱa-C）
（38）不推荐重复检测HCV RNA。（Ⅲ-A）
（39）推荐抗HCV阳性、＞18个月的儿童在3岁后进行HCV RNA检测，以确定慢性HCV感染。（Ⅰ-A）
（40）通过垂直传播感染HCV的儿童，其同母兄弟姐妹应进行HCV感染检测。（Ⅰ-C）
3.5.4 对HCV感染儿童的父母HCV传染和预防的推荐意见
（41）应该告知父母，日常接触不会传播HCV，因此，感染HCV的儿童不会对其他儿童带来风险，可以上学、运动和参加体育活动，并可进行其他所有正常的童年活动。（Ⅰ-B）
（42）应该告知父母，应在学校和感染HCV儿童的家中采取预防措施。使家庭成员和儿童了解HCV传播的风险和途径以及避免血液暴露的方法，例如避免共用牙刷、剃须刀和指甲钳，以及使用手套和稀释漂白剂来清理血液。（Ⅰ-B）
3.6 怀孕
3.6.1 对HCV感染的孕妇关于筛查、治疗和监测的推荐意见
（43）推荐所有孕妇进行HCV感染检测，最好是在产前检查开始时即进行。（Ⅱb-C）
（44）对于已知HCV感染的育龄女性，推荐在怀孕前进行抗病毒治疗，以降低HCV的传播。（Ⅰ-B）
（45）由于缺乏安全性和有效性数据，不推荐在怀孕期间进行治疗。（Ⅱb-C）
（46）推荐HCV抗体阳性的孕妇在产前检查时，进行HCV RNA和肝功能检查，以评估母婴传播的风险和肝病程度。（Ⅰ-B）
（47）推荐HCV感染的孕妇进行适合个体化的产前和产时护理，因为目前尚无已知的干预措施来降低母婴传播。（Ⅰ-B）
（48）对于HCV感染引起的瘙痒或黄疸的孕妇，应高度怀疑妊娠期肝内胆汁淤积症，推荐评估ALT、AST和血清胆汁酸。（Ⅰ-B）
（49）推荐为感染HCV的肝硬化女性提供有关产妇和围产期相关风险的咨询。产前和围产期护理应与母胎医学（即高危妊娠）产科医生协调。（Ⅰ-B）
（50）HCV感染女性可以母乳喂养，除非母亲乳头破损或出血，或合并HIV。（Ⅰ-B）
（51）推荐HCV感染的女性在分娩后重新评估HCV RNA，以评估其自愈率。（Ⅰ-B）
3.7 关键人群
3.7.1 静脉注射毒品者（PWID）HCV感染的检测、治疗和减少伤害的推荐意见
3.7.1.1 筛查和治疗
（52）推荐对既往未检测过或既往检测阴性后有注射毒品史的PWID,每年进行一次HCV检测。根据风险等级，确定检测频率。（Ⅱa-C）
（53）推荐物质使用障碍治疗组织和针头/注射器交换组织提供常规、选择性HCV抗体检测，使用反馈性或即时验证性RNA检测，并与感染者联系。（Ⅱa-C）
（54）推荐采取措施降低HCV传播风险。（Ⅰ-C）
（55）如果有可用的减少伤害服务，应向PWID提供，包括针头/注射器服务方案和药物使用障碍治疗方案。（Ⅰ-B）
3.7.1.2 治疗禁忌证
（56）活动性HCV感染者或近期毒品使用者或再感染者不是HCV治疗的禁忌证。（Ⅱa-B）
3.7.1.3再感染的检测及预防
（57）推荐对已自愈或治愈的HCV感染者，近期有静脉注射毒品者，至少每年进行一次HCV RNA检测。（Ⅱa-C）
3.7.2 男男性行为者（MSM）HCV感染的检测、治疗、和预防
3.7.2.1 检测和预防
（58）推荐对性行为频繁的HIV感染的青少年和成人MSM每年进行一次HCV检测，根据是否存在高风险的性行为或吸毒行为，确定检测频率。（Ⅱa-C）
（59）推荐在HIV暴露前预防性用药（PreP）前进行HCV检测，且至少每年进行一次（在PreP时）HCV检测，根据性行为或药物使用频率，确定检测频率。（Ⅱa-C）
（60）推荐向所有MSM告知高风险性行为和吸毒行为HCV传播的高风险性，并指导其预防HCV感染和传播的措施。（Ⅱ a-C）
3.7.2.2 治疗
（61）感染HCV的MSM抗病毒治疗的同时，还应进行HCV治疗再感染风险的相关咨询，并指导其降低治愈后再感染风险的措施。（Ⅰ-B）
3.7.2.3 再感染的检测及预防
（62）对治愈或自愈的HCV感染的性行为活跃的MSM，推荐至少每年进行（基于风险，如果需要）一次HCV RNA检测。（Ⅱ a-C）
3.7.3 在矫正场所HCV感染的检测和治疗
3.7.3.1 在监狱进行筛查和治疗
（63）推荐监狱实施选择性HCV检测，包括HCV抗体检测。如果抗体阳性，则检测HCV RNA。（Ⅱa-C）
（64）推荐监狱实施选择性HCV检测。在监禁期间，慢性HCV感染者应按照AASLD/IDSA指南接受抗病毒治疗。出狱后，患者应与社区卫生保健机构联系，监测HCV相关并发症。（Ⅱ a-C）
（65）为了防止HCV再次感染及降低HCV相关肝病进展的风险，推荐监狱为潜在的药物使用障碍者提供减少伤害及循证治疗。（Ⅱa-C）
3.7.3.2 在监狱继续治疗
（66）推荐监狱指导囚犯在监禁期间继续进行抗HCV治疗。（Ⅱa-C）
引证本文：靳春雪， 蒋孟书， 王芳， 等. 《美国肝病学会/美国感染病学会指南：成人HCV感染的检测、管理和治疗建议》推荐意见[J]. 临床肝胆病杂志, , 35(1): 52-58.
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