也谈疫苗:中老年人最需要打的疫苗

我们且来聊一聊肺炎球菌疫苗。先来看一下可怕的肺炎链球菌（pneumococcus）长什么样：

但是，如果你是个日本动漫迷，肺炎链球菌就长成下面这样：

肺炎链球菌（日本动漫《工作细胞》）虽然该细菌的名字里只提到了“肺炎”，但是它的杀伤力远不止于肺炎。肺炎链球菌可以感染耳朵，鼻窦，并发菌血症，甚至累及脑部，引起脑膜炎。虽然肺炎链球菌感染的对象最常见的是2岁以下的儿童，但是65岁以上人群和免疫力低下的人群也是常见的攻击对象。美国每年约有40万人因为肺炎链球菌性肺炎而住院，如果感染的是老年人，每20例里面会有1例死亡；如果是菌血症或者脑膜炎，每5例里面就会有1例死亡！

肺炎链球菌的杀伤力为什么这么强？ 肺炎链球菌有一层既保护自己，又致病的夹馍（polysaccharide capsule）。肺炎链球菌菌株还容易发生变异，使原本有效的抗生素完全失效。据统计，有20-40%的健康儿童和5-10%的健康成年人在口腔和喉咙中有肺炎链球菌的群集（敌人一直潜伏在体内）。在人体的防御机制，抵抗力下降时就可以致病。口腔和喉咙的肺炎链球菌可以直接蔓延扩散进入肺部，耳朵，鼻窦引发侵入性感染，进入血液导致菌血症，突破血脑屏障引起脑膜炎。

肺炎链球菌的蔓延途径肺炎链球菌有多少同伙呢？对付这些同伙又有哪些疫苗呢？ 肺炎链球菌有超过90种血清型，但不是所有的都致病。所以我们的敌人是会引起侵入性感染的是少数血清型菌株。市场上没有针对所有90种血清型的疫苗。我们能经常听到的可能是7价疫苗（PCV7），13价疫苗（PCV13）和23价疫苗（PPSV23）。美国在2000年开始推荐接种PCV7疫苗，65岁以上人群5年之后肺炎链球菌性肺炎发生率从60/10万降到了40/10万；之后开始出现了PCV13，其发生率进一步下降到了30/10万。相比于2000年之前，有一半的人幸免于难。目前PCV13已经逐步取代PCV7；而PPSV23全面取代了可能你没有听说过的PPSV14。疫苗为什么有这么好的效果呢？ 知其然，须知其所以然。下面这个动漫很形象的说明了这一点。用于治疗感染的抗生素相当于视屏里的刀，一刀砍过去，很可能被细菌的保护层或者耐药性挡了回来，但是接种疫苗之后产生的抗体则相当于动漫中的“小李飞刀”，刀刀命中要害，精准打击，而且扼杀细菌于摇篮之中。

机体对抗肺炎链球菌（日本动漫《工作细胞》）PCV13和PPSV23哪个更好呢？ 按照年份，或许你也猜的出来，总是越新的越好。相比于糖类，机体对蛋白抗原能产生更有效的免疫反应，从而产生更多有效的抗体。PCV13采用的是结合夹馍多糖，包含有蛋白成分；PPSV23则是提纯的23种夹馍多糖，抗原性相对弱一些。也就是说PCV13可以刺激机体更有效的产生抗体（小李飞刀）。目前尚无大规模研究资料支持这一优势，但是65岁以上人群，如果加入了PCV13，对于社区获得性肺炎的预防效果会有明显提高。所以，目前主流还是打PPSV23，只有在需要两种疫苗都打的时候才打PCV13。哪些人需要打肺炎疫苗（PPSV23）呢？ 年龄超过65岁，或者不到65岁但有下列情况之一者： 糖尿病患者； 吸烟者； 酗酒者； 心肺疾病（包括哮喘）； 肝肾疾病； 无脾脏或者脾脏功能缺失者； 长期服用激素者； 免疫力低下者（肿瘤化疗，艾滋病等）； 脑脊液漏者； 耳蜗植入者。哪些中老年人需要“双层”防护，两种疫苗都打呢？ 美国免疫接种咨询委员会（ACIP）推荐是，65岁以上的健康人群，需要接种PCV13和PPSV23。如果是有吸烟史，酗酒史，糖尿病史，慢性心肺疾病史和慢性肝病史，双层防护则更为重要。不到65岁，但是有以下情况的也需要接种两种疫苗：脑脊液漏，耳蜗植入，脾脏切除术后，HIV患者，化疗病人，器官移植病人，长期服用激素者，慢性肾功能衰竭，肾病综合征。如何打两种疫苗更加规范呢？

65岁以上人群：

如果之前如没有打过肺炎疫苗的，先打PCV13，1年之后打PPSV23。如果之前已经打过PPSV23的，在间隔1年之后，打一下PCV13就可以了。65岁以下符合接种两种疫苗的人群：

如果之前如没有打过肺炎疫苗的，先打PCV13，8周之后打PPSV23。如果之前已经打过PPSV23的，在间隔1年之后，打一下PCV13就可以了。

在美国，绝大部分医疗保险都可以报销肺炎疫苗；在中国，肺炎疫苗属于第二类疫苗，需自费，但是也很值得打。肺炎疫苗不能和带状疱疹病毒疫苗同一天打，否则会降低带状疱疹病毒疫苗的效果。Take Home Message

总结： 肺炎疫苗是65岁以上人群的保护伞。 吸烟喝酒糖尿病慢性病的人群，肺炎疫苗现在就打起来。

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