作者：尹万红 王小亭 刘大为 晁彦公 管向东 康焰 严静 马晓春 汤耀卿 胡振杰 于凯江 陈德昌 艾宇航 张丽娜 张宏民 武钧 刘丽霞 朱然 何伟 张青 丁欣 李莉 李易 刘海涛 曾琴兵 司向 陈焕 张军伟 许强宏 陈文劲 陈秀凯 黄道政 蔡书翰 尚秀玲 关键 杜鹃 赵醴 王敏佳 崔嵩 王晓猛 周然 曾学英 王艺萍 吕立文 朱炜华 朱英 段军 杨婧 杨浩 中国重症超声研究组 重症血流动力学治疗协作组
重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术，针对重症患者，以问题导向的、多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及调整精细治疗的重要手段[1,2,3]。重症超声不同于传统的诊断超声，实施者和影像结果解读者均为重症医学专业人员，以评估脏器及系统的病理生理改变和病因学为核心，以重症医学诊疗思路整合上述临床信息，床旁实现即时诊断和滴定治疗、评估疗效以改善患者结局[4,5,6,7,8,9,10,11,12]。但应充分认识到重症超声的发展一方面离不开传统超声的快速进步与发展，另一方面，重症医学赋予了超声技术临床应用新的内涵，重症超声是传统的技术，新的应用方法。重症超声具有以问题导向为基础、实时实地、多系统整合、多目标流程化实施等特点。发布的"中国重症超声专家共识"针对重症超声的理念、实施与应用提出了共识性建议。值得强调的是，重症超声的客观准确评估与实施需要超声图像获取的标准化，需要建立重症超声的技术规范及流程化方案；同时，重症医学专业医生接受重症超声规范化培训更需要相应的规范。建立技术规范是重症超声质量控制与持续提高的根基，为未来拓展建立详尽的重症临床应用规范创造重要条件。
中国重症超声研究组、重症血流动力学治疗协作组以丰富的重症临床实践经验及研究成果为基础[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44]，结合重症超声的本质，汲取传统超声精华，提出一系列既符合重症医学特点，以病理生理为导向,又益于推进重症临床发展和提高的应用方法和流程，建立利于培训、利于临床正确实施、利于临床评估与正确指导治疗、利于质量控制与持续提高的重症超声的临床应用技术规范。
重症超声的基本切面与指标获取
一、重症心脏超声基本平面获取及常用测量
1．超声探头的使用方法：
（1）执笔式：将超声探头轻微控制于拇指与食指、中指间（图1），指腹接触超声探头，掌心中空，如执毛笔；主要通过指关节运动完成主要基本动作。以掌根尺侧或小指接触患者胸廓作为支点，以保持图像稳定。执笔式常用于胸骨旁、心尖切面的获取；（2）握持式（图2）：常用于剑突下切面的获取。
图1超声探头执笔式手法
图2超声探头握持式手法
大多数超声探头均有一个凹槽或标志用于定位，称为超声探头标记点；国内通常将其对应于超声屏幕的左侧。切面获取技巧：适度用力，使超声探头完全接触皮肤。建议在操作超声探头时每次行一个动作，且每次进行相应动作时幅度宜小。
2．重症心脏超声平面获取的基本手法：
（1）滑：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，沿着一定方向滑行。如：获取心尖四腔心切面、剑突下四腔心切面，需采用"滑"的手法。
（2）摇：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头左右摇摆，观察整个切面。如：观察胸骨旁长轴切面时需用"摇"的手法。
（3）倾：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，将超声探头前后倾斜，观察不同切面。如：获取心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、剑突下四腔心切面时需用"倾"的手法。
（4）转：整个超声探头平面紧贴受检区域皮肤，以超声探头与胸壁的接触点为支点，超声探头以自身中轴线顺时针或逆时针方向旋转一定角度。如：获取胸骨旁短轴切面、剑突下下腔静脉长轴切面时需用"转"的手法。
3．基本切面、获取方法、切面标准与主观评估内容：
见表1，患者平卧位或左侧卧位，左臂尽量抬起，增大肋间隙的宽度，尽量在平静呼吸时获取图像。
图3心脏胸骨旁长轴超声
图4心脏胸骨旁短轴超声图，乳头肌水平
图5心尖四腔心超声图
图6心尖五腔心超声图
图7心尖两腔心超声图
图8心尖三腔心超声图
图9剑突下四腔心超声图
图10剑突下下腔静脉长轴切面超声图
图11剑突下下腔静脉短轴切面超声图
图12经肝下腔静脉长轴切面超声图
图13剑突下四腔心切面超声图13A心包积液量测量超声图13B右心室游离壁厚度测量超声图
图14剑突下下腔静脉切面超声图14A下腔静脉直径测量超声图14B下腔静脉膨胀指数测量超声图14C下腔静脉吸气塌陷指数测量超声图
图15胸骨旁长轴切面超声图15A室间隔厚度测量超声图15B左心室射血分数测量超声图
图16胸骨旁短轴切面左心室缩短分数测量超声图
图17右心室/左心室面积比值测量超声图
图18三尖瓣环收缩期位移测量超声图
图19二尖瓣环收缩期位移测量超声图
图20二尖瓣舒张早期、晚期血流峰速度测量超声图
图21左室侧壁e"测量超声图
4．重症心脏超声的主要测量指标：
见表2。
5．重症心脏超声非常规切面：
除上述切面外，特殊情况下可能用到胸骨上窝切面（图26）、主肺动脉长轴切面、右心室流入道切面、主动脉瓣短轴切面等。
图22三尖瓣反流峰流速及跨三尖瓣压差测量超声图
图23Simpson双平面法测量左心室射血分数超声图23A心尖四腔心平面心室舒张期23B心尖四腔心平面心室收缩期23C心尖两腔心平面心室舒张期23D心尖两腔心平面心室收缩期
图24左心房长径和短径测量超声图
图25左心室流出道血流速度-时间积分测量超声图
图26经胸骨上窝心脏超声切面图
二、重症肺部超声基本平面获取及基本征象
（一）重症肺部超声的图像获取
通常选择凸阵超声探头，此时需关闭图像后处理功能。
超声探头中心需垂直于骨性胸廓，沿纵向和横向扫查。纵向时超声探头先置于矢状位，并调整角度使其垂直于肋间隙，超声探头标记点指向头侧，由头向脚垂直肋间滑动，可观察到大部分胸膜和肺，但会受肋骨遮挡。横向则是将超声探头沿肋间隙水平放置，超声探头标记点指向胸骨，沿肋间滑动，可观察到整个肋间隙胸膜的情况，但也仅限于该肋间隙胸膜和肺。见图27。
图27肺部超声检查示意图27A纵向扫描超声探头放置示意图（蓝标）27B横向扫描超声探头放置示意图（蓝标）
图28肺部超声征象28A蝙蝠征28BA线(箭头) 28C沙滩征28DB线(箭头)28E肺实变（箭头）28F四边形征28G正弦波征（箭头）28H肺搏动征28I平流层征28J肺点28KZ线（箭头）28L E线（箭头）
图29胃窦短轴29A超声探头位置29B超声图像
图30胃底30A超声探头位置（左肋间经脾）30B超声图像
图31空肠31A超声探头位置31B超声图像
图32左半结肠32A超声探头位置32B超声图像
图33回肠33A超声探头位置33B超声图像
图34右半结肠34A超声探头位置34B超声图像
（二）重症肺部超声的基本征象
1．蝙蝠征：
是肺部超声检查的标准切面征象，由胸膜线、上下肋骨构成，形似蝙蝠，此时可观察A线、B线等，见图28A。
2．胸膜滑动征：
（1）肋骨下高回声、光滑的水平线为胸膜；（2）正常情况下，脏、壁层胸膜紧贴，随呼吸相对滑动；（3）粘连或者有气体分隔脏、壁层胸膜时，胸膜滑动减弱或消失。
3．A线：
提示受检区域胸膜下含气良好；（1）A线呈高回声，随距离衰减；（2）平行于胸膜线；（3）A线间等间距。见图28B。
4．沙滩征：
（1）M模式，正常肺表现出像沙滩一样的表现；（2）胸壁相对静止，为平行线，构成沙滩征象的上半部分；（3）胸膜相互滑动，胸膜线以下形成像砂砾一样的表现，构成沙滩征象的下半部分。见图28C。
5．B线：
（1）具有彗星尾的伪像；（2）起自于胸膜；（3）随胸膜滑动而运动；（4）呈激光束样；（5）高回声；（6）不随距离衰减；（7）B线存在时无A线存在。见图28D。
B模式：一个检查区域内出现3条及3条以上B线。
超声肺间质综合征：左右肺同时出现2个及2个以上区域B模式（以八分区法为准）。
6．实变：
（1）胸膜滑动减弱/消失；（2）实变区表浅边界规则；（3）无正弦波征；（4）内可有动/静态支气管气像或支气管液像；（5）实变区深部边缘不规则，远场可见彗星尾样表现者，见于碎片征；深部边缘规则者见于肺叶实变。见图28E。
7．支气管充气征：
（1）含气的支气管；（2）如支气管通畅，随呼吸呈一暗一明的表现；（3）如支气管不通畅，则呈与支气管形状一致的高回声像。
8．四边形征：
（1）少量胸腔积液的静态征象；（2）由壁层胸膜线、上下两根肋骨声影、脏层胸膜线围绕而成。见图28F。
9．正弦波征：
（1）少量胸腔积液的动态征象；（2）M模式下，呼吸过程中脏层与壁层胸膜间距在吸气相下降、呼气相增加的循环变化现象。见图28G。
10．肺搏动征：
（1）肺不张或者心跳增强时，心跳通过肺传至胸壁；（2）M模式下表现为随心脏搏动一致的运动。见图28H。
11．平流层征：
（1）肺滑动征消失时，脏壁层胸膜无相对运动；（2）M模式下表现为平行的水平线，即"平流层征"。见图28I。
12．肺点：
（1）超声诊断气胸的金标准；（2）正常肺与气胸的交界点；（3）吸气时可见正常肺表现；（4）呼气时胸膜滑动消失，M超呈平流层征。见图28J。
13．Z线：
（1）起自胸膜；（2）竖直于屏幕的伪线，但随距离增加而衰减；（3）无病理意义；见图28K。
14．E线：
（1）起自胸壁；（2）激光束样；（3）不随距离而衰减；（4）不与A线同时出现；
（5）E线出现提示皮下气肿。见图28L。
15．窗帘征：
（1）用于膈肌定位；（2）含气的肺组织随着呼吸运动上下移动位置，遮挡了腹部的脏器。
三、重症胃肠道超声图像获取与解读
重症胃肠道超声图像获取与解读见表3。
四、重症肾脏超声图像获取与常用测量
1．肾脏二维超声的图像获取与常用测量：
获取肾脏图像时常选用2~5 MHz凸阵超声探头。患者取仰卧位，超声探头置于腋中线或肋弓下缘（图35），分别通过肝脏右叶下部及脾脏寻找并显示右侧和左侧肾脏。
图35肾脏纵切面操作示意图35A右肾35B左肾
图36肾脏大小超声测量图36A长径（冠状面）36B宽径（冠状面）36C厚度（横断面）
图37肾脏结构超声图37A被膜37B实质37C肾窦37D肾盂
图38肾血管彩色多普勒示意图38A肾动静脉38B其他血管
图39肾血管能量多普勒示意图
图40肾动脉血流频谱示意图
图41肾血管阻力指数及搏动指数超声测量示意图
（1）肾脏长径（即上下径）：将超声探头沿肾脏长轴呈冠状位扫描，获取肾脏最大切面，测量肾脏上下极被膜间的直径；肾脏长径参考值为9~12 cm（图36A）。
（2）肾脏宽径（即左右径）：将超声探头沿肾脏长轴呈冠状位扫描，获取肾脏最大切面，于肾门处测量肾脏最宽的直径；肾脏宽径参考值为5~7 cm（图36B）。
（3）肾脏厚度（即前后径）：将超声探头呈水平位扫描（即肾脏横断面），获取肾脏最大切面，测量肾脏最厚部的直径；肾脏厚径参考值为4~5 cm（图36C）。
（4）肾被膜：肾被膜由外向内依次为肾筋膜、脂肪囊和肾纤维膜，二维超声显示为一条高回声带，观察其有无异常回声及是否连续（图37A）。
（5）肾实质：肾实质紧贴肾被膜内侧，分为皮质和髓质，髓质回声多低于皮质；肾实质回声均匀，其回声低于或等于肝脏和脾脏；成人肾实质厚度>15 mm（图37B）。
（6）肾窦：肾窦位于肾中央，其面积约占肾脏的1/2~2/3，其回声明显高于肾实质，二维超声表现为边界不规则的高回声区，其内可有直径<1 cm的管状液性暗区（图37C）。
（7）肾盂：是肾脏的一部分，呈圆锥形的囊状结构，下端通输尿管（图37D）。
2．肾脏多普勒超声的图像获取与常用测量：
选用2~ 5 MHz凸阵超声探头，具体操作方法见表4。
五、重症颅脑超声基本平面获取及常用测量
（一）视神经鞘平面
1．方法：
患者仰卧位、闭眼,或将透明贴膜完整贴覆于眼睑上。使用7.5~10 MHz超声探头，高分辨优化设置；将探头轻置于上眼睑眼球的上外侧，轻微向头内侧倾斜小角度，可见一条线性低回声结构，其边缘清晰位于眼球后方，即视神经鞘；沿垂直于头骨的轴线，于双眼纵切面和横切面距离高回声的筛板后方3 mm测量视神经鞘宽度。
2．视神经鞘超声图：
见图42。
图42视神经鞘平面标准超声图
图43中脑脑干成像超声图
图44大脑中动脉及Willis动脉环超声图
图45三脑室平面45A磁共振图45B超声图45C超声评估大脑中线移位45DCT评估大脑中线移位
图46枕骨大孔平面超声图46A二维图46B椎动脉和基底动脉"Y"型血流
图47大脑中动脉超声图47AM1近段47BM1中段47CM1远段47DM2段
3．标准图像：
（1）视神经应尽可能位于屏幕的中心；（2）视神经鞘需在眼球下（视乳头）3 mm进行测量，每只眼球2个平面各测量2次，取其平均值；（3）需注意区分视神经鞘直径和视神经直径。
（二）中脑脑干平面
1．患者取仰卧位，低频超声探头（1.75~3.5 MHz）置于颧弓上方眼眶外缘与耳翼之间的颞窗，可获取中脑脑干平面。中脑脑干成像是超声颅脑解剖形态的定位结构，也是识别构成Willis动脉环的参照标识。
2．操作：取颞窗，位置在颧弓上方，眼眶外侧缘至耳前间区域，一般在耳前1~5 cm颞骨嶙部范围内。将此区分为前、中、后3个区域，即颞前、颞中和颞后窗；超声探头与颅骨表面垂直，横断面扫查；根据颅骨解剖大小，深度一般在14~16 cm；超声探头选2~2.5 MHz或4 MHz（去骨瓣），模式采用二维模式，首先显示典型中脑水平切面，二维图像标志为"蝴蝶形"低回声结构，见图43。
3．标准图像：（1）中脑脑干成像显示蝴蝶形低回声，见图43。（2）中脑脑干平面在彩色多普勒模式下可显示大脑中动脉及Willis动脉环，见图44。
（三）第三脑室平面
1．在中脑脑干平面基础上，将超声探头向上倾斜，声束朝向头顶，获取第三脑室平面，明显显示双轨征，即声束遇到室管膜正交平面形成两条高回声线。此平面用于评估大脑中线结构位移，见图45A、图45B。
2．计算中线移位：经左颞窗进行中线移位检查，中线移位=（超声图像中左侧颅骨至第三脑室中间的距离-超声图像中右侧颅骨至第三脑室中间的距离）/2。见图45C。对应的CT图像测量中线位移，见图45D。
（四）枕骨大孔（延脑斜）平面
1．患者坐位、侧卧位或俯卧位，颈前屈，超声探头位于枕骨隆凸下方的凹陷部位（一般位于枕骨隆凸下2~3 cm），项中线左右旁开2 cm区域内。
2．枕骨大孔（延脑斜）平面解剖示意图：见图46。
3．标准图像：圆形的低回声结构，即脑干，见图46A。在彩色多普勒下可显示单侧（或双侧）的椎动脉和基底动脉，呈"V"（或Y）型血流，见图46B。
（五）颅内血流
1．操作：
（1）颞窗：患者侧卧位，超声探头置于颧弓上方，眼眶外侧缘至耳前区域，一般在耳前1~5 cm颞骨嶙部范围内，将此区划分前、中、后3个区域，即颞前、颞中和颞后窗，一般中青年为前中窗，老年人为后窗；（2）超声探头与颅骨表面垂直；（3）使用彩色多普勒模式，调整彩色血流标尺及彩色增益至合适的信噪比，同时适当调整探头位置及角度，寻找Willis动脉环的彩色血流图像（采用能量多普勒功能可使血管显像更佳）；（4）以频谱多普勒取样测量血流速度参数。透声窗可显示大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及颈内动脉末端；（5）正常大脑中动脉为红色血流影像,沿着大脑中动脉M1段主干探查至中段（45~55 mm）和起始部（60~65 mm），记录近端大脑中动脉的最高血流速度信号。
2．标准图像：
大脑中动脉M1近段见图47A，中段见图47B，远段见图47C，M2段见图47D。
3．测量：
（1）正常血流频谱图在心动周期开始首先出现一陡直上升的曲线称为上升支，达顶点形成频谱图最高峰为收缩峰，即收缩期流速(S1)；（2）高峰后缓斜坡度下降形成下降支，约在下降支的上2/3处有一明显向下的切迹，切迹后下降支又再次上升形成一明显的小波峰，称为S2峰，即舒张期流速；下降支继续下降至最低水平称为D峰；（3）获取血流S1峰和D峰高度；（4）计算平均流速和搏动指数：平均流速=（收缩期流速 2×舒张期流速）/3，搏动指数=2×(收缩期流速-舒张期流速)/（收缩期流速 舒张期流速）。
六、重症血管超声检查
1．超声探头：
一般选用高频线阵探头，频率5.0~10.0 MHz。
2．动脉与静脉鉴别：
见表5，颈内动、静脉超声图见图50，锁骨下动、静脉超声图见图51，股动、静脉超声图见图52。
图48血管超声图48A动脉长轴48B动脉短轴与不规则的静脉
图49血管超声多普勒图49A动脉49B静脉
图50颈内动、静脉超声图
图51锁骨下动、静脉超声图
图52股动、静脉超声图
图53静脉内血栓形成53A二维模式下，血管短轴切面53B二维模式下，血管长轴切面53C彩色多普勒血管短轴切面53D彩色多普勒血管长轴切面
3．典型异常图像：
静脉内血栓形成见图53，动脉斑块形成见图48。
七、其他部位超声检查
（一）气道的典型图像
1．超声探头位置：颈前（颏下至胸骨上切迹）。
2．超声探头方向：横切检查（横断面）和纵切检查（矢状面和矢状旁），分别显示气管软骨环结构。
3．深度：一般4 cm以内；根据需要显示气道各层及结构，以完整显示需观察区域的最浅深度为宜。
4．进行气道检查时，用于定位及作为参照物的解剖部位包括，舌体、腺体、食管、血管、甲状腺、甲状软骨、环状软骨、环甲膜、气管等。
5．管理辅助气道及人工气道的征象：气管内导管的双轨征，食管通气，双侧胸膜滑动征。
6．舌底切面采用凸阵超声探头，见图54；甲状软骨横切面采用线阵超声探头，见图55；环状软骨横切面采用线阵超声探头，见图56；声带切面采用线阵超声探头，见图57；气道纵轴和横轴切面采用线阵超声探头，见图58；食管纵轴和横轴切面采用线阵超声探头，见图59。
图54舌底切面超声图
图55甲状软骨切面超声图
图56气管环状软骨切面超声图
图57声带切面超声图
图58气道超声图图58A气道纵轴超声图图58B气道横轴超声图
图59食管超声图图59A食管纵轴超声图图59B食管横轴超声图
图60正常骨骼超声图60A短轴60B长轴
图61骨折超声图
图62正常骨骼肌超声图
图63膈肌超声图63A正常膈肌63B膈肌厚度测量图
图64骨骼肌异常表现超声图64A结构紊乱64B翼状角缩小64C肌肉变薄
图65外周神经超声图65A长轴65B短轴
（二）骨检查的典型图像及典型异常改变
重症可疑骨折患者，尤其是影像学不能确定的肋骨或软骨骨折超声诊断价值较大。主要采用高频线阵探头沿肢体纵轴做圆周式正侧位扫查,首先，声束指向骨干,直至显示出骨表面不连续的强回声，然后顺时针旋转探头90°，行横切面扫查。超声探头声束尽可能与骨垂直，以减少回声失落。
1．正常骨骼：
在骨皮质与软组织交界面，表现为平滑的线状或弧形强回声，见图60。
2．骨折：
超声显示骨皮质回声带连续性中断、错位、分离，断端间隙及其周围为无或低回声区。软组织厚度增加，回声减低，见图61。
（三）肌肉的超声典型图像及典型异常改变
主要使用高频线阵超声探头，检查时将探头置于与肌肉长轴一致并进行超声触诊，确定异常区域后，在肌肉放松及等容收缩时分别成像，旋转超声探头90°横切肌肉短轴，重复上述过程，与正常部位对比。
1．正常骨骼肌的肌纤维呈低回声或中等回声，每条肌束外周包绕肌束膜，每块肌肉外包裹有肌外膜、筋膜、薄层脂肪和结缔组织等，显示为较强的线状回声，纵切面观察呈平行条状、羽状或梭形。横切面观察时，每条肌肉略呈圆形，肌肉呈中等回声，中间可见网状、带状分隔及斑点状中高回声，为肌束膜和肌内膜结构，见图62。
2．正常膈肌由三层结缔组织组成，超声显示两侧高回声（胸膜层、腹膜层）和中间混合型回声区（由无回声膈肌组织及膈肌内高回声筋膜组成），见图63。
3．异常肌肉的超声表现为肌纹理模糊不清，回声增强，呈云雾状或毛玻璃样，于肌间或肌肉与骨表面间出现液性暗区，呈类梭形或不规则形，病灶区无血流信号，见图64。
（四）外周神经的超声典型图像
超声探头沿外周神经走行（长轴）扫查，超声显示为条索状管形结构,其表面为神经外膜的连续带状强回声,内部为多条平行线性回声。沿外周神经横断面（短轴）扫查为圆形、椭圆形,内有散在点状回声结构，见图65。
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