青年小伙意外摔伤后皮肤迁延不愈，植皮抗感染五天后伤口流脓渗液，反复高热，常规抗感染治疗无效，完善胸部影像学检查可见双肺弥漫性的结节、空洞，会诊后果然转入了呼吸与危重症医学科继续治疗，这是为何？
此例患者从入院到转科，经治医师并未盲目调整抗菌药物，而是积极明确病理学证据、微生物病原学证据，根据临床-影像-病理-微生物，结合指南治疗，一步一步让年轻小伙的伤口逐渐愈合，这个过程具体是怎么样的？我们从中学到了什么？
病例简介
患者男性，18岁，学生，籍贯：湖南衡阳，-02-25入院。
主诉
额部外伤2月，植皮术后伤口渗液1月。
病史
12月25日，患者骑单车摔伤额部致额部正中皮肤挫伤，于当地诊所予以换药，抗破伤风处理，伤口不愈，逐渐扩大，被告知有「骨外露」。2月18日，衡阳某三甲医院行植皮术，术后继续给予抗感染、换药等对症支持，术后第5天出现伤口流脓渗液，皮片大部分溶解坏死脱落，无畏寒、发热。为求诊治，遂以「额部创面愈合不良」收治入我院烧伤外科，入烧伤科时有发热，测体温38.3℃，伴有畏寒，稍有咳嗽。患者受伤以来，精神食欲睡眠可，大小便可，体重无明显变化。
完善术前各项检查，无明显手术禁忌，于3月1日局麻下行皮下及皮下组织清创术，术中去除创面坏死组织，见基底仍有黄白色坏死组织粘附，于左侧创面取1×1cm大小组织送病检，活检基底仍不新鲜，考虑患者创面不新鲜，暂不能植皮，术后给予头孢西丁抗感染。术后反复发热，最高40℃，发热时伴畏寒，大汗淋漓，伴咳嗽，无明显咳痰。请我科会诊后，于3月5日转入我科。
既往史
4月参加高考体检意外发现「肺结核」，自诉无任何症状，口服「异烟肼+利福平+乙胺丁醇」抗结核治疗10个月，否认肝炎病史，无输血史，预防接种史按计划进行。
个人史
生于原籍（衡阳），有外地久居史（在外读书），寒暑假长居广州，无烟酒嗜好，生活规律，无长期毒物接触史。
婚育史
未婚。
家族史
无特殊。
入院查体
体温38.3℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压123/74mmHg，体重56KG。
患者额部正中约8×8cm类圆形创面，并见植皮术后改变，成片成活不理想，表面花斑样，大部分已坏死，创面基底黄色坏死组织粘附，渗出较多，未见明显骨外露创面。创缘红肿，触之疼痛。双眼睁眼稍障碍，双眼睑轻度下垂。右颈部可触及多发淋巴结肿大，质中，最大1.5×1.0cm大小，活动度尚可，无压痛。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率100次/分，律齐无杂音，余未见明显阳性体征。
入院头部伤口情况：
辅助检查
（-02-25）血常规、尿常规、大便常规阴性，肝功能、血糖、血脂、肾功能、凝血功能未见明显异常。
输血前4项检查（-）
降钙素原：0.18ng/ml↑，血沉：52mm/h↑ CRP 39.4↑mg/L
肺功能：轻度阻塞性功能障碍，支气管舒张试验（-）：吸入万托林400ug，FEV1上升2.11%，绝对值增加60ml，弥散功能正常。
入科前胸片:（-2-26）
入科前胸部CT：（-2-28）
病例总结
青年男性，未婚学生，亚急性起病，额部外伤2月，植皮术后伤口渗液1月并清创后，反复感染并发热，最高40℃，热型无规律。抗感染治疗无效。
3年前有肺结核并抗结核治疗病史。体查：头部皮肤坏死，右颈部可触及多发淋巴结肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。检查结果提示：降钙素原稍高0.18ng/ml，血沉升高：52mm/h ，CRP高 39.4mg/L。
胸片：考虑双肺弥漫性病变，性质待定。胸部CT：双肺弥漫性病变，多发空洞，纵膈淋巴结肿大，肝脾肿大：感染性病变？
入院诊断
1、双肺弥漫性病变查因：肺真菌感染？肺结核？NTM?
2、手术后伤口愈合不良（额部）
3、手术后状态（额部植皮术后）
4、陈旧性肺结核
诊疗思路
患者青年男性，亚急性起病，皮肤坏死渗液，高热，伴咳嗽无明显咳痰，血常规白细胞不高，但血沉、降钙素原、CRP有增高，肺部多发结节、空洞，结合临床特点、影像学特点考虑感染性病变，此患者CT空洞特点无液平，部分空洞里有拉丝、分隔，偏向于真菌感染。需和结核及NTM、金葡菌感染、奴卡菌感染鉴别。
入科后检查结果回报
肺癌五项（-）
狼疮全套+ANA谱测定：（-）
抗中性粒细胞胞浆抗体+血管炎三项（-）
G试验（+）：289.42pg/ml ↑(参考值：<70pg/ml为阴，>90pg/ml为阳性)，GM试验（-）
动脉血气分析：大致正常。
TSPOT(-):干扰素A:0 干扰素B:0 抗核抗体（-）
3次涂片抗酸染色（-）
2次血培养需氧+厌氧（-），2次真菌培养（-）
免疫全套：补体C3：703.0mg/L↓，免疫球蛋白：19.2g/L↑，免疫球蛋白M：349mg/L↓
外周血T细胞亚群计数：
病检意见：肉芽肿性炎，见真菌孢子，难以鉴别组织胞浆菌，马尔尼菲篮状菌等，建议培养确诊。特殊染色结果：PAS(+)，消化PAS(+)，抗酸染色（-）。
支气管镜结果：镜检意见：右上支尖端瘢痕闭塞（影像学所示病变镜下未探及）。
支气管肺泡灌洗液：GM（-）；涂片抗酸染色（-）；细菌培养（-）；真菌培养：马尔尼菲篮状菌
换药过程中取头部伤口分泌物培养：马尔尼菲篮状菌。
治疗方案：（入我科后）
抗感染： 哌拉西林他唑巴坦：4.5g 静滴 Q8h
抗真菌： 两性霉素B脂质体 静滴 从10mg静滴Qd 每日增加10mg，逐步增加至60mg 静滴Qd并维持。
3月6日后无发热，3月15病情好转出院后给予伊曲康唑口服液治疗。
治疗参考指南：Jay P.Sanford 抗微生物治疗指南《热病》
首选药物：两性霉素B 0.5~1mg/（kg.d）*2w，接着用伊曲康唑400mg/d*10w，然后200mg/d po HIV感染者需长期使用。
替代药物：不太严重的患者用伊曲康唑 200mg po tid*3d，然后200mg po bid*12w，接着200mg po qd（不能口服者改IV）。
转归 ：颈部淋巴结全部消失，头部皮损恢复如下图。
2月25日
3月15日
4月30日
CT恢复图对比图
2月25日
3月14日
4月30日
专家发言总结
放射科 - 熊曾副主任医师
患者影像学病变特征：
1、部分病变可见支气管气象，渗出实变病灶围绕支气管发展；有空洞形成，空洞多与支气管相通，空洞是坏死物排出后形成的，空洞壁偏薄，空洞里无液平，部分空洞里有分隔，偏向于真菌感染。
2、结节：分布特点：叶间裂结节多，小叶间隔上结节不多，树芽征不明显，分布均衡，随机分布，不累及胸膜，变化不快。
CT提供信息：
1、病变提示病原体为气道吸入，吸入后在肺内引起组织坏死，有坏死性炎症，故而形成空洞。空洞及结节周围无晕征，表明该病原体无嗜血管性，不符合曲菌及毛霉菌特点，
2 、病原体经过血源性播散病变 ，但该病原体无嗜血管性，表现为空洞及结节周围无晕征，不符合曲菌及毛霉菌特点。病变不累及胸膜，无胸水，CT与胸片相比，病变变化不快，不符合金葡菌特点。 结核好发部位病灶少，无明显树芽，从病变分布特点上不符合结核及NTM 。
3、淋巴结，肝脾大，但无淋巴结、肝脏的坏死，不支持播散性曲菌，念珠菌等感染。
4、合并皮肤软组织损害，病原体范围可以进一步缩小。
最后治疗后总结CT
从肺底往上扫，可以减少呼吸影响。3次CT对比分析，明显好转，血型性结节吸收明显，没有累及肺组织的渗出改变基本吸收，空洞病变较前明显缩小，肝脾病变好转，淋巴结吸收消散。治疗转归和临床症状转归具有同步性，转归比HIV合并马尔尼菲要快，考虑与患者本身免疫功能正常有关。
病理科 - 肖德胜教授
1、此病例标本为患者头部皮肤的活检标本，病理提示炎症细胞，淋巴细胞浸润，中间有肉芽肿改变，为巨噬细胞增生、浸润形成，巨噬细胞胞浆内有异物成份，病理上称孢子，基本考虑为真菌孢子。
2、 进一步消化PAS显示其为红染圆形孢子，证实其为真菌孢子，依据该形态要鉴别组织胞浆菌和马尔尼菲篮状菌。组织胞浆菌：镜下可见巨噬细胞内大小基本一致的圆形或卵圆形孢子，直径约2～4um，孢子一端稍尖，另一端稍圆，大多聚集成群，充满胞浆，可有的孢子位于细胞外。马尔尼菲青霉菌：镜下可见巨噬细胞内圆形或卵圆形孢子，但大小不一致，直径从1～8um不等，可见到蜡肠样孢子；也可见到中间有横壁的孢子和分裂相孢子（裂殖方式繁殖，一分为二）。此有横壁的孢子或分裂相孢子具有极大的诊断价值。需要真菌培养来鉴别，真菌培养是诊断马尔尼菲篮状菌的金标准。
3、隐球菌：体积小，成群，形成孢子，特殊染色鉴别。
4、鉴别结核：无干酪样坏死，抗酸染色阴性，皮肤活检可以排除结核 。最后结论考虑为真菌感染。
微生物室 - 邹明祥教授
1、马尔尼菲篮状菌特点：
1）格兰染色特点：特点一：「一河两岸」：两头深染 ，中间空的。特点二：「斗鸡眼病变」：细胞核被挤到一边。
2）命名由来：「青非青，篮非蓝」，子然果像篮球网，故得名。
3）是青霉中唯一的温度依赖性双相菌，即不同温度表现为不同形态。25℃时为菌丝相，37℃时为酵母相——致病相。25℃时生长快速，具有青霉所特有的帚状枝及孢子链，呈菌丝相。2～3天即产生特征性的水溶性葡萄酒红色素。37℃培养，菌落无色素产生，镜下可见圆形、卵圆形、两端钝圆形略弯曲呈腊肠形有横隔菌体 。
2、鉴别诊断：
1）组织胞浆菌：组织中有荚膜为鉴别点，骨髓中常见。培养时间长，容易错过，培养周期是28天，培养过程中需要保湿，临床医师若怀疑可提前告知，延长培养时间。2）鉴别隐球菌：墨汁染色：满天星改变。3）结核或非结核杆菌：慢生长细菌，结核抗酸染色可鉴别，结核与非结核则需要培养鉴别。
3、需警惕抗r-干扰素抗体所致成人免疫缺陷综合征，是一种新型的免疫缺陷综合征，连续出现马尔尼菲篮状菌及其他细菌、肺结核分枝杆菌等多重感染的病例需高度怀疑，此患者需要继续追踪随访，建议完善r-干扰素抗体检测，如果是阳性者，治疗周期将比合并HIV患者更长。
呼吸与危重症医学科 - 李瑛主治医师
讲解马尔尼菲篮状菌病相关知识
1、 马尔尼菲篮状菌病（PSM）是AIDS常见的机会性感染之一，在东南亚引起的临床感染仅次于结核杆菌和新型隐球菌，居第三位，播散型马尔尼菲篮状菌病（DPSM）是重症真菌感染性疾病，死亡率高。
2、PM在自然界的分布主要在土壤，竹鼠是宿主，为传播的媒介。该病主要分布于东南亚国家（泰国、老挝、越南等）及我国南方地区（广西、广东、云南、香港等）。
3、发病机制：几乎不会通过皮肤传播，PM经吸入方式入侵肺部引起肺部感染，然后通过淋巴和血循环播散到肝、脾、淋巴结、皮肤等。
4、细胞免疫为主，PM主要侵犯单核-巨噬细胞网状内皮系统。PM入侵后病变的表现形式由机体免疫系统的功能状态决定。机体免疫功能基本正常或轻度低下时，为慢性局灶型马尔尼菲篮状菌病，表现病变局部的慢性脓肿。
5、不同的CD4＋T淋巴细胞计数，AIDS患者合并深部真菌感染的感染率不同，CD4+为第一道防线，据统计：当CD4越低，感染率越高。
6、临床表现与结核相似，抗结核治疗效果不好需考虑此病，另外可多系统累及，神经系统累及少见，但若播散到颅脑，死亡率很高。皮疹：为PSM的特征性体征，具诊断意义，特征改变有「小火山」或「脐窝状」软疣状的小结。主要分布于面部，颈、躯干、四肢亦可见。
8、培养阳性为诊断的金指标。
9、胸部CT表现：无特征性改变，常见以下几种类型：渗出型 、肿块型、结节型 、肺气囊型、粟粒型 、磨玻璃型等。
10、诊断可从流行病史、临床表现、CD4水平、影像学、病理、真菌培养多方面提供依据，其中真菌培养是确定诊断最可靠的方法。治疗按指南用药，停药指征：不能短于3个月，CT病灶完全消失方可停药。
呼吸与危重症医学科 - 孟婕教授
1、马尔尼菲篮状菌病湖南省不少见，现在越来越多，易多系统累及，此例患者累及肺、肝、脾、皮肤，部分可累及骨，出现骨头坏死，形成包块，可鉴别曲霉菌，曲菌一般累及肺部常见。
2、病理不是肉芽肿为主，而以化脓性坏死为主，病理送检表现肉芽肿可能与送检标本小有关。
3、马尔尼菲篮状菌诊断以培养为主，7天之内可培养出，微生物培养可区别于组织胞浆菌病，组织胞浆菌病常见于骨髓。
5、马尔尼菲篮状菌HIV患者最常见，现在免疫力正常的发病率越来越多，但还是非常有区域分布特点，广东、广西好发。
6、治疗疗程最少要3个月，直至影像学消失才能停药。
呼吸与危重症医学科 - 潘频华教授
该病例我们湘雅医院为主场的第二次PCCM查房大讨论，每周一次，全国10家医院轮流直播，是非常好的学习机会。此次讨论由我科主治医师李瑛主持，级PCCM学员侯茂丹汇报，准备充分，PCCM学员讨论积极，条理清楚，相信大家收获很大。但针对该病例我们还有更多的思考：
1、提出疑问：患者12月份外伤的时候有无胸片或CT片子，如果当时有影像学资料可更好的判断是患者的病变是皮肤破损病原菌播散累及全身表现，还是肺部病变累及皮肤？现在外伤引起真菌，NTM病例报道很多，我们要有这种临床思路。
2、此病例仍需继续追踪观察，密切观察患者病情变化，多学习文献，了解r-干扰素抗体所致成人免疫缺陷综合征特点，必要时可建议患者完善r-干扰素抗体的检查，确定下一步治疗。
特别感谢放射科、病理科、微生物室主任的精彩讲解，呼吸科疾病的诊治与影像、病理、微生物密切相关；感谢线上PCCM学员和指导老师积极参与，感谢PCCM参访单位的参与。整个病例分享过程很精彩，是很好的学习机会。
作者介绍
李瑛
中南大学湘雅医院医学博士，主治医师，中国医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理工作委员会委员，中国老年医学会呼吸病学分会呼吸生理与肺功能学术委员会委员，湖南省健康管理学会呼吸慢病健康管理专业委员会委员。
彭稳中
中南大学湘雅医院，博士，主治医师，级PCCM学员。
侯茂丹
中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科，PCCM一年级学员。
年轻小伙摔伤露骨迁延不愈 是肺部病变累及皮肤？还是皮肤破损累及全身？为啥专家再三强调真菌培...
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