经方之魅力—— 枳实药证与方证 袁红霞 枳实其药 枳实其药 枳实为芸香科植物酸橙或香橼的果实。 性苦辛寒，归脾、胃、肝、心经。 《神农本草经》谓枳实主“除寒热结，止利，长肌肉”。《得配本草》：“大损真元，非邪实者，不可误用”。 《伤寒论》入7方次，《金匮要略》入16方次。 破气除痞，消积化痰，主治积滞内停、痞满胀痛、大便秘结、结胸；胃下垂、子宫脱垂、脱肛等。 枳实药证 胸满——常配伍薤白、栝蒌实 烦热满痛——常配伍栀子、淡豆豉 心下坚、腹满——常配伍白术、厚朴 腹痛——常配伍芍药） 大便不通——常配伍大黄、芒硝 枳实方证 枳实薤白桂枝汤（胸痹，气结在胸，胸满，胁下逆抢心）、四逆散、橘枳姜汤 栀子厚朴汤（心烦腹满，卧起不安）枳实栀子汤 栀子大黄汤 枳术汤（心下坚，大如盘，边如旋盘）、外台茯苓饮、厚朴三物汤、厚朴七物汤 枳实芍药散（产后腹痛，烦满不得卧）、大柴胡汤（按之心下满痛） 大承气汤（阳明腑实证）、麻子仁丸（大便秘结） 枳实方证 1.以胸满为特征的疾病，常用方剂有枳实薤白桂枝汤、四逆散、橘枳姜汤。 枳实薤白桂枝汤所治疗的胸满，多伴有两胁肋部胀满不适，适用于胸阳不振、痰气交阻于胸中所致的满闷，疼痛。（本方的配伍特点有二：一是寓降逆平冲于行气之中，以恢复气机之升降；二是寓散寒化痰于理气之内，以宣通阴寒痰浊之痹阻。） 枳实方证 四逆散所治疗的胸满常伴有手足厥冷等。适用于肝脾不和，阳郁厥逆所致的胸满。本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。 橘枳姜汤所治疗的胸满常伴有心下硬满、甚至呕吐哕逆。适用于气郁之胸满。且临床上常常与茯苓杏仁甘草汤联用，扩大临床应用范围。现代医学可用于：冠心病，肺源性心脏病，风湿性心脏病，慢性胃炎等。 病 案 姚某 女 +67岁 既往胃病数年，胃脘隐痛一月余。刻诊：胃脘隐痛，喜温按，得食则舒，晨起口苦，遇劳累则胸胁满闷不舒，寐差，大便头干，2-3日1行，难解。腰部面部湿疹。舌暗红，苔白厚，脉沉细无力。 处方：黄芪建中汤+枳实薤白桂枝汤+桃核承气汤 生黄芪30白芍30桂枝15炙草10枳实15薤白15厚朴10瓜蒌15桃仁20熟军10（后下）生姜4片 大枣5枚 三诊：胃痛已无，胸闷痛等症悉减。 枳实方证 2.以烦热为特征且伴有腹满痛等症状的疾病，常常与栀子相配伍，达到清心除烦，行气消痞作用。常用方剂有：枳实栀子豉汤、栀子大黄汤、栀子厚朴汤。 三方均可治疗胸脯之热证，伴见心烦腹满，卧起不安等精神症状，辨证要点常在于舌象，一般为舌质红伴有瘀点，舌苔黄厚腻。 病 案 烦满（神经宫能症） 刘渡舟医案，曹某，女，72岁。心烦持续2年，西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，末见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。并有脘腹胀满如物阻塞之感。伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔厚腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。 处方： 栀子15枳实10厚朴15（栀子厚朴汤，药仅三味） 7剂药后，心烦减半，夜能寐，食渐增，加减治疗月余而病除。 栀子厚朴汤，“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。栀子除心烦，厚朴除胸腹胀满，枳实除心下满痛。 “卧起不安”，点出了病情的严重程度，临床上遇到神经官能症、焦虑症、强迫症、失眠症、更年期综合征等，见烦热、腹满痛，舌象多为舌质红舌苔厚腻者，服用此方多取效。 枳实方证 3.以腹胀为特征的疾病，常用方剂有枳朮汤、外台茯苓饮、厚朴三物汤、厚朴七物汤。 枳朮汤主治的腹胀多伴见心下痞硬“心下坚，大如盘，边如旋盘”，“心下坚”为痞满之极，故重用枳实7枚之多，是为“水饮所作”，故配伍白术，白术为经方中治水之要药（如苓桂术甘汤、泽泻汤等）。 胃下垂、肝硬化腹水等常见此方证。枳实促进胃肠蠕动，加强胃排空，为中药的胃肠动力剂；白术则可以把潴留在胃肠腔的多余水分回吸收入血管，再通过肾脏排出，为中药的白蛋白。故既有胃肠动力障碍又有水液潴留时，枳术汤为首选方。 枳实方证 外台茯苓饮（“心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食”），用于中虚停饮所致心下痞满（或腹胀）伴见纳差（“消痰气，令能食”）等。 厚朴三物汤治疗腹满痛便闭里证，而无表邪。 厚朴七物汤治疗腹满表里同病，腹满与发热并见，脉象为浮数。临床上常用于小儿食滞外感发热，每每收效。 病 案 宋某某，男，8岁，9月29日（周四）初诊 主诉：感冒1月余。发热、呕吐、腹胀痛2天 （怀疑H1N1） 。 症状：昨天因饮食不节致呕吐3次，呕吐水状物，体温37.4℃，头晕头疼，心悸，纳呆纳少，腹胀腹痛，大便2日未解。舌红尖甚，苔薄白，脉数滑。 治法：表（太阳）里（阳明）兼治 药物：厚朴10熟军6枳实6甘草5桂枝5生姜3大枣5（厚朴七物汤）2剂，水煎服，频服。 30/10/
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