糖尿病合并冠状动脉疾病（CAD）往往会带来更高的不良事件发生风险，加用抗血小板药物可有效预防不良事件的发生。那么这类患者在择期PCI术后应如何进行抗血小板治疗？糖尿病合并稳定型CAD患者的双联抗血小板治疗（DAPT）疗程又该如何确定？在AHA年会上，医脉通特邀北京协和医院刘震宇教授就相关问题进行了解答。
医脉通采访报道
医脉通：糖尿病合并稳定型CAD患者在择期PCI术后应如何进行抗血小板治疗，以平衡患者的出血与缺血风险？
刘震宇教授：我认为核心问题不是平衡出血和缺血风险，而是如何为这些患者进行抗血小板治疗。即使是稳定型冠心病患者，在做完PCI手术后也需要进行双联抗血小板治疗。但多项研究显示，稳定型冠心病合并糖尿病的患者对氯吡格雷的反应较差。而阿司匹林联合氯吡格雷是目前唯一可推荐的双联抗血小板方案。这意味着这些患者即使有明确的双联抗血小板指征，但因对氯吡格雷治疗反应差，可能需要更强的双联抗血小板治疗。因此，我们尝试将其中的氯吡格雷换成替格瑞洛，希望能够提高这些患者的治疗疗效。
根据PLATO研究结果，在急性冠状动脉综合征（ACS）患者中，在安全性方面，替格瑞洛与氯吡格雷相比，其出血发生率是一样的，没有区别。相信替格瑞洛在稳定型冠心病合并糖尿病患者中应用时，与氯吡格雷相比，出血并不会增加，但疗效方面理论上是会提高的，可以解决这些患者目前未被满足的临床需求，当然这还需要有更多的RCT证据。因此，我认为糖尿病合并稳定型CAD患者进行抗血小板治疗，重点不是平衡缺血与出血问题，而是要解决缺血问题。医脉通：糖尿病合并稳定型CAD患者在择期PCI术后，该如何确定DAPT时长？
刘震宇教授：对于稳定型冠心病患者，包括合并糖尿病的患者，择期PCI术如果是置入了新型药物洗脱支架，目前标准的DAPT时长为6个月。如果患者缺血风险较高，可以适当延长DAPT时长；如果出血风险较高，则可以适当缩短。那么，如何判断出血风险呢？我们目前有PRECISE-DAPT评分。如果评分≥25分，则应该在制定DAPT方案初期，就缩短其疗程。
实际上，我认为PRECISE-DAPT评分在进行PCI手术之前就应该进行。如果评估结果显示出血风险高，在PCI时就应减少复杂的操作，减少支架数量，减少支架长度等。然后再配合缩短DAPT时长，可能会带来更好的结果。如果患者在标准疗程完成后的PRECISE-DAPT评分≥2分，意味着患者可能从延长DAPT时长中获得益处。其实不仅仅是合并糖尿病的稳定型冠心病患者，所有稳定型冠心病患者都可以使用PRECISE-DAPT评分来确定是需要延长疗程还是缩短疗程。医脉通：本届AHA年会中，哪些研究比较吸引您？
刘震宇教授：我认为还是有很多研究值得期待的。比如DAPA-HF研究，虽然已经在ESC大会上公布了达格列净与安慰剂相比，在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中可以改善预后，且说明了糖尿病和非糖尿病两个亚组的获益一致，但在本次AHA大会上，研究者们公布了具体的非糖尿病组的结果，我认为这是非常重要的。
我们都知道，达格列净本来是治疗糖尿病的药物，在后来的研究中发现了它可以预防心衰。对于糖尿病患者来说，服用达格列净来预防心衰的意义还是比较遥远的；我们更应该关心的是心衰患者，无论是否合并糖尿病，是否会从服用达格列净中获益。对于五年生存率只有50%的心衰患者，服用达格列净可以预防心衰再次加重的需求更加强烈，尤其是对于没有合并糖尿病的心衰患者。因此，我们对达格列净的期待，不仅仅局限于糖尿病患者的治疗用药，更希望它能够成为一个标准的HFrEF治疗用药。今天上午公布的DAPA-HF研究非糖尿病亚组结果显示，即使在11%的患者使用脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗的基础上，加用达格列净仍能够给患者带来额外获益。此外，多种药物联用，尤其是机制不同的药物联用，可能会增加治疗效果，且不增加不良反应。另外，今天下午公布的ISCHEMIA研究结果也值得关注。这个研究已经进行多年了，随着治疗模式的改变，我们期待看到在新的治疗模式下，对于稳定型冠心病患者在最佳药物治疗的基础上，进行血运重建是否能够进一步改善患者的预后。此外，明天上午的TWILIGHT研究将公布急性冠脉综合征亚组结果，也很值得期待。TWILIGHT研究中包含ACS患者和高危的稳定型冠心病患者两个亚组，且已经在TCT年会上公布了两个亚组分析结果显示获益一致，但而我个人依然期待看到在ACS患者中的应用结果，比如是否可以减少出血风险等。目前有关ACS患者抗血小板治疗的主要研究包括PLATO研究、TWILIGHT研究及PEGASUS研究等，如果能将这三项研究整合在一起，相信可以形成一个相对完整的框架，让我们能够应对各种不同类型的高出血风险或高缺血风险的患者。比如目前ACS患者的标准双联抗血小板治疗方案是阿司匹林联合替格瑞洛一年，如果是高出血风险的患者，可以在3个月后停用阿司匹林；对于高缺血风险的患者，则可以在使用12个月后，继续延长治疗等。
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