胡大一,著名心血管专家
狭窄不到70%,不需放支架;狭窄超过70%也未必需要放支架。如果得了心肌梗死,支架是救心肌和救命的,支架可以扩张开被血栓堵塞的血管,“杀出一条血路”,让心肌恢复血液供应。这时,支架是救命的最优选择。但对病情稳定的心绞痛或体检发现的毫无症状的狭窄患者,支架不可能预防心肌梗死和心脏猝死。
支架的过度使用是个客观事实
过度医疗是全世界医疗领域存在的需严肃面对的共同问题。在我国社会发展的一个阶段,这一问题更为突出,既是医疗体制本身存在的问题,也是整个社会风气在医疗领域的反应。
医学的大量领域存在未知,现代医学(西医)传统的单纯生物医学技术,缺乏对医疗的心理和社会因素认知,见病变不见患病的人。在病人身上花的时间少,顾不上认真问诊,查体,对介入技术崇拜。科学主义,技术至上,人文素养缺失。
趋利的医疗体制,按支架数手术量付费,支架手术越多,医院收入越多,灰色收入越多,企业盈利越多,形成了多赢的利益链,只有患者没赢。
支架不恰当使用,过度使用,甚至少数情况下滥用主要表现在四个方面:
01 过度体检做冠状动脉CT,对一些没有临床症状的患者,CT发现斑块,不做有无心肌缺血的评估,直接冠状动脉造影,甚至再加冠状动脉内超声。只要最终狭窄大于等于70%就放支架。更有甚者,狭窄不到70%也有放支架的。
02 众多稳定心绞痛的患者,被冠以不稳定性的诊疗,被支架,这些患者常常被多个支架。
03 供应心肌的冠状动脉主干道血管——左主干和多支血管多处病变,本应选搭桥,也被支架了。
04 100%使用药物支架,该用裸金属支架的也用药物支架。支架技术本身是好技术,但任何好技术被过度使用或滥用了,必然会害抵消了利。在被过度支架的患者,自然是伤害。
认为不存在支架过度使用是掩耳盗铃,也是用这种谎言维护利益链,拉帮结伙控制行业。
诱导支架过度使用的四大误区
误区1:狭窄超过70%必须放支架。
这是诱导支架过度使用的最大的黑洞。狭窄不到70%,不需放支架;狭窄超过70%也未必需要放支架。要看狭窄的部位,是血管系统的主干道,还是枝枝叉叉,或是末梢;有无心绞痛症状;症状轻重,症状可否用药物控制;无创功能评估,如负荷心电,负荷超声式医疗检查,有无心肌缺血,心肌缺血的范围大小。现在大多数医院根本不做上述评估,只看影像解剖学结果,狭窄超过70%就放支架。如患者犹豫,就让患者签字,一切后果自负,把后果又说的十分可怕---心肌梗死或心脏猝死可随时发生。实际上,在稳定心绞痛的患者,支架主要是缓解心绞痛症状的对症治疗,根本没有预防心肌梗死和猝死的作用。
误区2:支架能预防心肌梗死和心脏猝死。
如果得了心肌梗死,支架是救心肌和救命的,支架可以扩张开被血栓堵塞的血管,“杀出一条血路”,让心肌恢复血液供应。这时,支架是救命的最优选择。但对病情稳定的心绞痛或体检发现的毫无症状的狭窄患者,支架不可能预防心肌梗死和心脏猝死。
众所周知,发生心肌梗死和猝死的病理生理基础是不稳定的斑块破裂,引起血栓,闭塞血管。而支架的作用就是机械的扩破斑块,才能扩张开血管。因此,早年在只有阿司匹林的年代,支架不能推广,就是因为血栓的风险。为解决血栓风险,用阿司匹林加华法林。但华法林预防动脉内血栓力度不够,又用底克力得,底克力得引起血细胞减少的副作用较多。才研发出氯吡格雷,近年又研发出更强的抗栓药物。
稳定的心绞痛患者不做支架,大多仅需阿司匹林;而做支架,需用阿司匹林加上氯吡格雷,因为支架不仅放置当时可导致斑块破裂能引发血栓致心肌梗死,而且作为血管内的金属异物有长期血栓的风险。药物支架可减少支架内再狭窄,优于裸金属支架,但血栓、尤其长期血栓风险反而更大,需更长时间使用两种抗血小板药物。
显然,支架不仅不可能防血栓,而是血栓的风险。心肌梗死与猝死源自血栓,支架怎么可能对病情稳定的患者起到预防心肌梗死与猝死呢?
谎言说的条条是道,竟真的成为真理啦。这正是当前稳定心绞痛患者,尤其是体检发现狭窄刚近70%,毫无症状的患者接受过度支架的最强的误导舆论。
误区3:搭桥要开胸,支架不用开胸;二者都行,你们看着办。
主干病变和多支血管有狭窄(糖尿病患者常见)本应该优先搭桥。但医疗信息不对称,人们听到的建议是:搭桥要开胸,支架是微创;选择哪个,患者自己看着办。并且患者也常以为糖尿病患者伤口难长,而选了支架。
前卫生部三好一满意已明确指出,如患者需要3个或以上支架,要经心内外科医生与临床医生集体把关。但我国大多数地市级医院做不了搭桥,因此给患者放了多个支架。实际上,绝大多数搭桥手术都是非急诊,完全可以转到能搭桥的医院进行手术。
误区4:药物支架最先进,便宜没好货。
药物支架对裸金属支架的优势是减少支架内再狭窄。局限与不足是血栓,尤其长期血栓风险多于裸金属支架。本应根据病人的特点来选择支架。如果患者出血风险大,如老年人有房颤,需用抗凝药,有溃疡病等等,而且病变相对简单,再狭窄风险不大,应首选更便宜的裸金属支架。
但目前全世界只有中国几乎100%的使用药物支架,国外多年来一直在用的裸金属支架,在中国早已无影无踪。医生说无企业生产,买不到裸金属支架。企业也是冤大头,他们说医生们根本不用,我为谁生产?一些专家,尤其是大讲中国根本没有支架过度使用的“大”专家讲,新的药物支架,血栓的风险越来越小。我要质问的是:老一代药物支架,存在明显血栓风险时,你就已经100%的在使用药物支架了!
对公众如何认识支架的一些提示
01 支架本身是血管疾病治疗的技术巨大进步,它是一项好技术,但任何的好技术都有明确的适应症,也有不能从之获益的。任何好技术的过度使用,用到不需要的患者,就会有害无益。
02对急性心肌梗死,支架是救命的最佳措施,时间就是心肌,时间就是生命,千万不要犹豫,不要错失良机。
03 对稳定性心绞痛的大多数患者,支架主要作用是缓解心绞痛症状,是对症治疗。只有经生活方式治疗(戒烟限酒,运动疗法,饮食疗法,心理疗法)和充分管理药物治疗后,心绞痛仍不能控制,或者经无创伤检查评估心肌有明显较大范围缺血时,方可考虑支架或搭桥治疗。
04 体检冠状动脉CT发现的一些临界程度,如50-70%,不要急于马上做冠状动脉造影。注意狭窄部位(在“树根”,“树枝”,还是“树梢”),有无与之相关的症状(而非对CT结果的心里焦虑症状),做无创伤功能评估后有无心肌缺血、缺血的程度与范围?千万别急于接受冠状动脉造影,更不要轻易被支架。
05 如果为左主干或前降支近端,这些位于“树根”部位的病变或多支血管多处病变(多见于糖尿病),应优先选择搭桥,更长治久安。支架放的越多,长期可能发生问题的机会越多。树根树干关键部位的支架一旦发生问题,全盘皆输,可能导致大面积心肌梗死或猝死。搭桥手术的话,对于这些主干道病变,一定要力争做乳内动脉(左,右两支),而尽量少用静脉桥。
杨传华、杨洁:滥用支架害人的证据
文 I 杨传华、杨洁
例一:李某,山西省运城人,61岁,男性,确诊冠心病三年,伴有高胆固醇血症,体型中等,体质指数27,7月查体时,做冠脉造影,左前降支中段狭窄70%,斑块钙化,平常口服调脂药、抗血小板药以及中成药,没有临床症状。查出狭窄后,于7月予以支架介入治疗,反而出现了胸闷不舒等不适。
接诊后,予以在原有基础治疗上辨证应用中药,十几付后,症状消除,再予以血府逐瘀胶囊长期服用。
这一例患者,没有任何临床症状,本不应该做支架介入治疗,完全可以通过生活调节来预防病情的进展。属于过度医疗,植入后反而出现了问题。
例二:卞某,山东莱芜人,77岁,男性,体型中等,农民,吸烟四十年,每日饮酒约2两。平常血压在150-160/70毫米汞柱,血糖6.8mmol/L,血脂不高。因为长期耳鸣,子女陪同查体发现冠心病,做冠脉造影提示左侧回旋支狭窄80%,前降支远端狭窄50%,右侧冠脉狭窄30%。
在某医院就诊,医生告诉他,必须放一根支架,否则的话,会发生心脏意外,于是,请北京某医院的专家来医院为其植入支架,加上保守治疗前后花费接近5万块钱。一年后的夜晚,患者突然出现头晕、气短,7小时候黑便,去医院诊断为胃粘膜出血,系服用支架后的抗凝药物所致。
这一例患者的情况,属于过度医疗,而且因为支架后的“标准治疗”双抗服药造成了上消化道出血,险些要命。77岁的老人,即使狭窄的程度达到了75%的植入支架的标准,但是这个年龄完全可以保守处理,戒烟、适当活动,安度余年的几率还是相当高的。
例三:李某,某机关退休老干部,保健对象,71岁,男性,中高等个头,不胖,戒烟5年,少量饮酒。例行每年的查体发现冠心病有9年,心电图V4-V5导联轻度下移,运动试验心电图没有变化,做冠脉造影,发现左侧主干狭窄80%,但是一直没有症状。患者医疗条件好,在医生的建议下,植入支架。两年以来,患者精神压力大,总是担心其他的血管再步入后尘,连续又做了两次造影,平常也不敢做稍微重一点的活动,影响了生活。
这一例患者,在运动试验心电图没有变化的情况下,完全可以不放支架,他的冠状动脉剩余功能,完全可以满足其日常生活的需要。
有大量稳定性冠心病的患者被植入支架,这些患者没有经过一个全面系统的评估,有的是根据教条的“70%的标准”,患者被告知随时可发生心肌梗死和猝死,因此要防御性植入支架,预防心肌梗死和猝死。
如果患者有疑问,不想做支架,要患者或家属签字确认,不少患者因此植入支架。有的更是连标准也没有考虑,以为有了支架,就等于给心脏加了“保险”万无一失,完全忽视了支架后的心脏“后遗症”。
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