作者:中华医学…文章来源:《临床操作技术诊治规范》(结核病分册)点击数:437更新时间:-6-1
第2~12胸椎结核经胸腔病灶清除术及椎管前外侧减压术
【适应证】
1.第2~12胸椎结核,有明显椎旁脓肿或死骨,非手术治疗无效者。
2.胸椎结核合并脓肿破人肺或胸腔者。
3.胸椎结核合并须同期手术处理的肺内或胸腔内病变者。
4.胸椎结核合并截瘫或有严重后突畸形,脊柱不稳定者。
5.胸椎病变治愈型截瘫。
二.肺功能严重减损。
2.活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者。
3.高龄体弱,合并有心脏疾患、糖尿病、肝肾等其他严重病症者。
【操作方法及程序】
1.体位与麻醉
(1)体位:侧卧,患侧朝上,双上肢上举90°前伸,固定在托板上,健侧下肢伸
直,患侧下肢屈髋屈膝,两下肢间垫一小软枕。
(2)麻醉:气管内插管全麻。
2.操作步骤
(1)切口:皮肤切口取后外侧,中胸段(T6~10)结核,后端起自能骶棘肌外缘,沿预
定截除肋骨方向走行,前端终于腋前线;上胸段(TI~T5)结核,后端起自骶棘肌外
缘与肩胛骨内缘之间,向下向前绕过肩胛下角上行,止于腋前线,切口呈“U”形;下
胸段(T10-12)结核,切口沿第9~10肋或第11肋向前下方走行。
(2)肋骨截除:中、下胸段(T6-12)结核一般选择截除高于病灶椎体水平1~2
助的一根肋骨,上胸段(TI~T5)结核选择第3~5肋中一根肋骨。截除范围:前端以
助软骨为界,后端以肋骨颈为界。10岁以下儿童可不截除肋骨而由助间进胸。欲
行椎间带血管蒂肋骨植骨者,术中可暂不截除肋骨,将肋骨后方截断,保留助间神
经血管束的连续性以备植骨用。由肋床区进人胸腔。
(3)病灶清除:截除肋骨,剪开肋骨床、胸膜壁层进入胸腔,剥离胸膜腔内粘连,
显露椎旁软组织及脓肿。用撑开器撑开切口,用拉钩将肺拉向中线,椎旁脓肿穿刺
得脓液后,将脓液做涂片培养。于椎体侧方纵行切开椎旁软组织及脓肿壁,边切边
缝扎止血。吸净脓液,于椎体侧方做骨膜下剥离,向前至对侧,充分显露骨病灶,严
密止血,彻底清除病灶内脓液、干酪、肉芽、死骨及坏死椎间盘,彻底搔刮病灶,至骨
创面有新鲜渗血止。
(4)椎间植骨:病灶清除后骨质缺损较大者可考虑行椎间植骨融合,植骨材料
可选用开胸时截除之肋骨或髂骨。于病灶上、下椎体间开槽,根据骨精大小修整植
骨块。植骨时助手用手顶住病变椎体后方向前推挤,使病灶植骨间隙扩大,植入骨
块,助手松开手,此时植骨块牢固植入骨槽内。
(5)减压;合并脊髓压迫和截瘫者应同时行椎管前外侧减压。病灶清除彻底
后,于欲减压处与前述脓肿壁纵行切口相垂直,向外做一根切口,呈“T”形。从横
切口了剥离肋骨头残端,肋骨头多已明显破坏,将破坏的肋骨头切除,显露椎间孔
并以此切开椎管侧壁与前壁(椎体后缘)。显露椎管及脊髓硬膜,清除突入椎管内
的死骨、干酪、肉芽、脓液、坏死椎间盘及突入椎管的椎体后缘骨嵴。同时将硬膜外
的粘连纤维索条及包绕脊髓硬膜外的环状纤维组织剥离切除,以达到彻底减压。
根据需要,可切除相邻的肋骨头及椎体侧壁与后壁。上、下扩大减压范围达满意减
压为止。
(6)关胸缝合;术毕缝合椎旁软组织切口,冲洗胸腔后于切口下(或上)l~2肋
间安放硅胶管,行胸腔闭式引流。如术中同时处理了肺内病变,肺创面有漏气或进
胸时剥离粘连致肺表面破损者,应于第2、3肋间加置一根胸腔闭式引流管,将气体
排出。关胸,逐层缝合。
3.术后处理
(l)胸腔闭式引流管接床边水封瓶,水封瓶玻璃管下端应处于液面下2~3cm,
玻璃管内水柱应在液面上8~10cm。以保证引流通畅。密切注意引流管是否通
畅,记录引流量。
(2)鼓励患者咳痰和深呼吸,协助翻身及排痰,常规面罩雾化吸入。
(3)术后常规摄胸部X线片,警惕肺不张及肺部感染的发生。
(4)以肺膨胀良好、胸腔内无残存液气为术后拔管标准。多数手术后48~72h
拔管。
【注意事项】
1.胸腔内粘连不应做广泛剥离,应以清晰显露病灶为准。
2.椎旁软组织(脓肿壁)纵向切开时,应小心稳妥,切开线应位于椎体侧面,先
切一小口,做骨膜下剥离,缝扎后再上下扩大切口,以减少出血。
3.右侧开胸应防止损伤奇静脉主干,其分支可予结扎。
4.植骨块嵌入应大小合适,稳定牢固,以防松动。
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