慢性代谢性疾病是-组以肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中等疾病为主的代谢性临床症候群。循证医学证据显示，-些不良生活方式包括体力活动不足和不健康饮食、吸烟、酗酒等与慢性代谢性疾病关系密切，近年来慢性代谢性疾病的发病率不断攀升]。越来越多的证据显示改变不良生活方式包括改变饮食习惯、平衡膳食、提倡运动、戒烟戒酒以及必要的药物治疗可明显减轻慢性代谢性疾病对健康的危害，其中改变不良饮食习惯、合理饮食对控制慢性代谢性疾病具有十分重要的作用[2-5]o以下评述饮食与营养控制慢性代谢性疾病的干预措施。
一、适当限制能量摄入可使肥胖者减重5％-10％
肥胖特别是中心性肥胖是慢性代谢性疾病的主要组分之-，与其他慢性代谢性疾病关系密切，因此，控制超重和肥胖是控制慢性代谢性疾病的关键之-。肥胖的原因很复杂，与遗传、过量进食、不合理饮食习惯和运动不足等关系密切，更多的证据显示肥胖与摄入的能量过多和体力活动缺乏的关系更为密切。世界粮农组织(FAO1和WHO于发布的《膳食、营养与慢性病预防》联合专家报告中认为，从上世纪60年代后期到90年代后期全球平均每人每天摄入的能量增加约1883kJ(450kcal)，在发展中国家达到2510kJ(600kcal)，而在中国，每人每天几乎增加了4184kJ(1000kcal)嘲。进食过量是引起肥胖和超重的主要因素。
对于肥胖或超重者来说，控制每日总能量的摄入对于减轻体重至关重要。适宜减重对健康有益，推荐的减重目标是在3-6个月减轻当前体重的5％-10％，即约相当于每周减重0.5-1.0kg，过快的减重不能获得长期、稳定维持低体重的治疗效果。美国糖尿病协会也提出超重和肥胖的糖尿病患者通过减少能量和脂肪摄入以及经常性的体力活动以减轻体重5％-7％。6个月后实现减重10％目标时，以控制进食量、运动和行为修正等联合方式维持减重后的体重，此后再考虑下-次的减重计划和目标。
减轻1kg人体脂肪约需消耗能量29288kJ(7000Kcal），因此每天减少摄入能量2092-4184kJ(500-1000kcal)可实现每周减重0.5-1.0kg。对于肥胖和超重的男性，摄入的能量在5021-6694kJ/d(1200-1600kcal/d)；女性在4184-5021kJ/d(1000-1200kcal/d)是安全的，且能够实现减重目标。提供以上能量的膳食称为低能量膳食(LCD)。每天能量低于3347kJ(800kcal)的膳食(VLCD)不作为常规性治疗方法。VLCD并不比以上LCD更有效，也不提倡推荐给减重者，其原因-是安全性差，二是难以长期坚持，三是可能出现体重快速反弹。
高能量密度的食物是指能量超过941-1151kJ(225-275kcal)/100g的食物。限制能量摄入的有效方法之-是限制高能量密度的食物，相反，增加能量密度低的食物例如蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物也有益于控制能量的摄入，而且可增加膳食纤维以及微量营养素的摄入。减少膳食脂肪(包括食物中富含的隐l生脂肪和烹调油的显性脂肪)的摄入也是控制能量摄入的方法，但是限制总能量摄入是主要控制因素。
在限制能量摄入的过程中，制定适合减重者饮食习惯的体重控制方案以及让患者认识和掌握食物的营养成分、食物标签、食物的烹饪方法等，对控制体重有益，经常性地与患者交流和沟通可提高患者减重的依从性。
二、限制脂肪摄入、合理食用烹调油
过多的膳食脂肪摄入是造成能量摄入过高的原因之一，“高脂肪膳食促进了肥胖的发生”。从上个世纪60年代-9O年代，我国居民的脂肪摄入量分别约为每日24、27、48和79g，30年问净增约55。2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国居民的烹调油摄入量平均为每日42g，同时从食物中摄入的脂肪达到40g，这样全天的总脂肪摄入量超过了80g，且脂肪产能百分比超过了推荐的30％高限。因此，限制总脂肪包括食物来源的脂肪和烹调油的摄入才能有助于实现控制总能量的目标。我国居民每天食物中的脂肪绝大部分来源于动物性脂肪、烹调油、豆类和坚果等，而目前每天从动物性食物和豆类食品中摄入的脂肪已经达到40g，因此需将烹调油用量控制在25-30g/d以下，才能保证膳食中脂肪的产能比控制在25％-30％的合理膳食要求。
近年来，来源于动物性食品的能量从每天人均674kJ(161kcal)上升至1406kJ(336kcal)，意味着过去几十年动物性食物消费剧增，因为动物性食品富含饱和脂肪，由此带来的问题是饱和脂肪摄入增加。饱和脂肪对健康损害是升高低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。因此，慢性代谢性疾病的患者在限制能量、控制体重的过程中，也应该限制饱和脂肪的摄入，-般推荐饱和脂肪的产能比不超过总能量的10％，美国糖尿病协会推荐糖尿病患者摄入的饱和脂肪量在总能量l7％以下。由于饱和脂肪主要存在于畜肉及其制品例如猪肉、猪油以及奶油、黄油、酥油等，所以在日常生活中，除限制猪油、奶油、黄油、酥油等外，每日食用瘦猪肉不要超过50-100g，才可将每日饱和脂肪的摄入量控制在总能量的7％以内。常见的血脂异常为高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低、低密度脂蛋白胆固醇fLDL-C)升高或总胆固醇升高以及甘油三酯升高。限制外源性胆固醇摄入对控制高胆固醇血症是有益的。-般来说，每日从食物中摄入的胆固醇要求少于300mg。对于胆固醇已经升高或合并糖尿病的患者，每日从食物中摄入的胆同醇应该少于200mgl。外源性胆固醇主要来自寓含胆固醇的食物，例如动物的内脏、皮肤、脑、蛋黄等。我国居民是混合型膳食，每日胆固醇的摄入量约在400-500mg，如果严格限制动物内脏、脑、皮肤等富含胆固醇的食物，每周食用3-4个全鸡蛋则每日胆固醇的摄入量可控制在200-300mg以下。美国糖尿病指南将大豆列为优质蛋白I。大豆含有的非营养素成分如大豆皂甙、大豆异黄酮、植物谷固醇、大豆低聚糖等对控制脂代谢异常有益，因此，有人建议以大豆及其制品代替部分动物性食品。
较多的研究显示摄入过多的反式脂肪与心血管疾病相关。WHO在《饮食、身体活动与健康全球战略》中指出，要逐步将膳食中的反式脂肪摄人降到最低程度[91o美国糖尿病控制标准也指出糖尿病患者从食物中摄入的反式脂肪应该尽可能的减少[8-10]o富含反式脂肪的食物主要是用氢化油制作的各类食物，例如人造黄油、起酥油、蛋糕、面包圈、薯片、蛋黄酱等。有证据显示当严格限制这些食物的摄入时，-些食物例如牛奶、牛肉、羊肉、菠菜、卷心菜、豌豆等自然存在的反式脂肪因其含量较低，不足以增加人群心血管疾病的发生。不饱和脂肪酸具有重要的生物学效应和生理功能。研究证明n-3多不饱和脂肪酸(n-3PUFA)『如α-亚麻酸、二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)等1具有降低血压、调节血脂、改善胰岛素抵抗、增强胰岛素功能的作用⋯l，同时n-3PUFA作为磷脂膜的重要成分，通过与膜受体作用，控制包括糖脂代谢和脂质生成基因的表达。因此n-3PUFA具有调节多种代谢异常的作用。富含-亚麻酸的烹调油是胡麻油、菜籽油、色拉油、豆油、葵花籽油等，坚果或硬果也富含-亚麻酸。在总能量和烹调油总量限制的情况下，推荐食用以上烹调油和坚果或硬果。EPA和DHA主要存在于鱼类及鱼油等食物中，可适量选择这类食物。美国糖尿病协会推荐糖尿病患者应每周食用2-3份新鲜鱼类。
近年的研究发现，富含油酸(C18：1)的橄榄油、茶籽油也具有较好控制血脂的作用¨，这类烹调油是可限量食用的。中链脂肪酸(MCFA)是-类含8-10个碳原子的脂肪酸，主要有辛酸(C8：0)和癸酸(C10：0)，自然存在于母乳、牛奶及其制品、椰子油、棕榈核仁油中。含有中链脂肪酸的中链甘油三酯(MCT)已经被应用于临床治疗吸收不良综合征，现在含有MCT的脂肪乳剂被广泛用于临床营养支持。近年来的研究发现MCT具有重要的生理作用和保健功能，由于其消化、吸收、转运以及代谢的特点，-方面自身能进入肝细胞快速氧化而不贮存于脂肪组织，另-方面具有较高的食物特殊动力作用，因此具有抑制脂肪贮存、减轻体重的作用1|4-161，最近的研究还发现食用含有中长链脂肪酸甘油三酯（MLCT)的烹调油f25g/d)可降低高甘油三酯血症患者的血甘油三酯浓度、减少体重和体脂肪以及改善脂蛋白代谢[17]o甘油二酯(DAG)是食用油的天然组成成分之，约占10％。DAG经常作为食物的乳化剂而应用于食品加工工业，其中主要是1，3-DAG，还有1，2-DAG或2，3-DAG。近年来研究表明DAG能够降低人和动物体重、血清甘油三酯，如长期食用DAG可减少肝脏、腹部脂肪积累[1810因此DAG已成为-种预防肥胖的潜在制剂。据悉，日本已经将DAG成功加工为烹调油供肥胖、超重、高脂血症者食用。
三、限制钠盐、增加蔬菜和水果
食盐摄入过多与高血压病显着相关，食盐摄入量高的地区，高血压发病率也高。相反，限制食盐摄入可降低血压和改善高血压症状。临床研究显示食用富含水果、蔬菜和低脂、低盐的“DASH”饮食可显着降低血压，低钠饮食不仅能有效控制血压，而且长期食用也是安全的。WHO推荐每人每天食盐摄入量为5g。中国营养学会制定的《中国居民膳食指南》提出我国居民每日食盐的摄入量应限制在6g以下123]0对于已经罹患高血压的患者建议每日食盐摄入量控制在3g，相当于钠盐1200rag，此外还应该限制富含钠盐的食物(如腌制食品和咸味食物等)。使用低钠高钾食盐替代普通食盐是高血压患者的理想食盐选择。钾对血压的影响与钠相反，所以提倡低钠高钾饮食来控制血压。中国营养学会推荐成人膳食钾每天适宜摄入量是2000mg[，但是因为蔬菜和水果摄入不足和动物性食物摄入过多、食物烹饪和加工中加入过多的钠盐，导致钠、钾摄入比例不平衡，钾盐摄入相对不足。研究显示蔬菜和水果含有的钾盐、微量营养素、膳食纤维、植物化学物等有益于控制血压和维持心血管健康。例如每增加-份蔬菜水果的摄入，冠心病发病风险可降低4％；每增加-份绿叶蔬菜、十字花科蔬菜、薯类的摄入，可使女性冠心病发病风险分别降低30％、24％和22％。
蔬菜和水果含有较多的水分和膳食纤维，体积较大且能量密度较低，能较好的增强饱腹感，从而减低能量摄入，所以肥胖者多食用蔬菜水果有益于控制体重和维持适宜的体重。适当多吃蔬菜和水果可降低2型糖尿病的发病率，这可能与它们所含的膳食纤维有关。膳食纤维可改善餐后血糖反应。合并糖代谢异常或糖尿病的患者，除了根据血糖生成指数(GI)定量选择主食外，可依据GI值选择合适的蔬菜和水果。摄入足量的蔬菜水果可获得充足的膳食纤维、植物固醇等，这些均有利于控制血脂异常。美国糖尿病协会提出从预防和控制糖尿病的角度，每日摄入的膳食纤维要达到14g/4184kJ(1000kcal)。由于钾盐主要存在于蔬菜和水果中，因此提倡每天食用足量的蔬菜和水果。从数量上讲，至少每天应当摄入400-500g新鲜蔬菜和水果I。中国营养学会推荐成人每天应该食用蔬菜300-500g，最好深色蔬菜约占1/2，食用水果200-400g。
四、其他饮食营养干预措施
适度饮酒、限制甜食(单双糖)：对已经超重或肥胖者，为控制体重建议不饮酒为宜。美国糖尿病指南认为如果饮酒应限制在中等节，即男性每次饮酒量应少于2份，女性应少于l份(相当于酒精10-15g)，每周饮用3-4次。对于注射胰岛素或胰岛素类似药物的糖尿病患者，饮酒应与进食同时。中国居民膳食指南建议成年男性每天的饮用酒的酒精量不超过25g，相当于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g；成年女性每天饮用酒的酒精量不超过15g，相当于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g。与不饮酒的人相比，每天饮用相当于酒精14-28g酒的成年人患冠心病的风险较小；少量饮酒者(每日摄入酒精10-30g)者的血压比不饮酒者或戒酒者低。2002年中国居民营养与健康状况调查结果也显示每天饮酒相当于酒精5～10g)可能有利于高血压和血脂异常的预防。葡萄酒中含有的植物化学物例如白藜芦醇、花青素等对预防心血管疾病有益。适量饮酒对健康的益处还有待深入研究，不建议任何人因为出于对心血管疾病健康的考虑而开始饮酒。总体来看，我国居民糖的消费量虽然不大，但限制糖的摄入还是必要的，因为糖和甜食摄入对血糖、血脂、体重的控制带来不利。WHO《饮食、身体活动与健康全球战略》的行动证据中提出限制糖的摄入。在适量范围内，食用获得国家相关部门批准上市的糖醇或非营养素甜昧剂(例如木糖醇、阿斯巴甜、赤藓糖醇、安赛蜜及其制成的代糖品等)代替白糖、红糖是安全的。对于喜欢甜食、甜点的糖尿病患者来说，这些糖醇或甜味剂是-种比较理想的代糖品。
饮茶：茶起源于中国，我国有悠久的饮茶历史。茶叶中含有的茶多酚、儿茶素、茶多糖、咖啡碱等植物化学物对维持正常的血管功能、降低血压、血脂和血糖、控制体重等都有-定的作用，因此建议适量饮茶，根据个人的习惯，每天可饮用茶水500-1500ml，茶叶用量在1-5g。建议不在空腹、睡前饮茶。
作者：薛长勇
作者单位：解放军总医院营养科
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