病史摘要
患者,男性,61岁。于4月3日11时20分入我院心内科。现病史:行走300米后胸骨疼痛,持续20分钟好转,后多次发作,伴出汗,放射至左手。既往史:高血压10余年,吸烟40年。
临床检查
查体:T 36.5℃,P 18 bpm ,BP115/72 mm Hg,HR 76 bpm,律齐,左下肺少许湿啰音。体检结果:WBC 15×199/L,肌红64 ug/L,CTnT(-),肝肾(-)。
诊断及治疗
入院时心电图(图1)。
图1. 入院时心电图
诊断:1. 冠心病 不稳定型心绞痛,心功能II级(Killips分级);2. 高血压病(3级极高危)。
给药:拜阿司匹林100 mg qn,氯吡格雷75 mg qd,降脂药物,倍他乐克23.75 mg qd,培哚普利2 mg qd,欣康20 mgbid。
患者于4月3日16时30分突发胸痛,大汗淋漓,端坐呼吸。
体格检查: HR 98bpm,BP 175-200/105-130 mm Hg,两肺满布啸鸣音。
用药方案: 吗啡5 mg,呋塞米20 mg,硝甘10ug/min。
EKG: V1-V6ST压低,aVR ST抬高。
化验结果:肌红蛋白140 ug/L, CTnT0.18 ng/mL。
发病时心电图(图2),发病后心电图(图3)。
超声波描述:主动脉瓣回声稍增强,开放尚可,二尖瓣前于收缩期脱向左房,余瓣膜回声及开放良好;室间隔及左室后壁厚度对称性增厚搏动尚好;主动脉、肺动脉内径未见异常。
图2. 发病时心电图
图3. 发病后心电图
入院第一天与第二天的化验结果对比(表1)。
表1. 化验结果对比
检查项目
4月3日
4月4日
CTNT
-
0.38 ng/mL
CK-MB
37.30 umol/L
38.20 umol/L
WBC
15.05×109/L
12.73×109/L
更换用药方案再次给药:拜阿司匹林100 mg qn,替格瑞洛 90 mg bid,降脂药物,倍他乐克23.75 mg qd,培哚普利2 mg qd,欣康20 mg bid。研究显示倍林达与氯吡格雷相比,显着降低ACS患者心血管死亡/心肌梗死/卒中组成的复合终点16%。结合SYNTAX积分(图4),4月4日考虑行PCI治疗。(图5,6,7)
图4. SYNTAX积分图
图5.
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图19.
4月11日11时去除IABP(图8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19)。BP 135/60 mm Hg,HR 72 bpm。右侧股动脉处10×5 cm左右瘀斑,无其他不适。
4月16日出院给药:替格瑞洛90 mg bid,拜阿司匹林100 mg qd,倍他乐克23.75 mg qd,培哚普利2 mg qd,欣康20 mg bid,万爽力20 mg tid。
5月16日随访:无胸闷胸痛症状,瘀斑消退。腺苷二磷酸最大聚集率24%,花生四烯酸最大聚集率10%。
病例小结
对解剖情况合适的LM患者,结合SYNTAX积分、临床情况和患者意愿,可以考虑行PCI治疗;对解剖情况合适的LM患者,结合SYNTAX积分、临床情况和患者意愿,可以考虑行PCI治疗;替格瑞洛具有超强的抗血小板聚集功能,较氯吡格雷显着降低STEMI患者死亡率。
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