《Ⅱ型糖尿病患者健康管理规范》解读之一
一、概述
1、糖尿病的定义
糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起。长期的碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、心脏、血管、神经系统等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。
2、糖尿病的现状
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病，我国糖尿病患病人数约为1.16亿人，我国已成为全球糖尿病患病人数最多的国家。预测2040年中国糖尿病患病人群数量将达到1.51亿人。糖尿病的急，慢性并发症，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
3、糖尿病的筛查
无论是否患有糖尿病，对第一次前来乡镇卫生院、社区卫生服务中心及村卫生室（社区卫生服务站）接受服务的居民应进行较全面检查，要建议所有一年内未监测过血糖的 35 岁以上非糖尿病居民接受血糖检测并进行较全面评估，若存在危险体征应迅速转诊。
二、Ⅱ型糖尿病患者随访流程图
三、流程图解读
本流程图做为随访2型糖尿病患者时的基本工作流程，包括评估、分类和处理三个步骤，适用的对象是已确诊的2型糖尿病患者，目的是医生主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，提高患者对治疗的依从行，及时发现患者的异常.发现危险情况应迅速转诊，实现对 2 型糖尿病的管理过程。
1、评估。包括询问病史及一般体格检查。
（1）病史询问。主要询问患者一般情况、服药情况、就诊情况及运动情况等。
（2）体格检查。主要步骤包括测量血糖、血压，评估是否存在需要转诊的危急症状，如不需转诊，则对居民进行分类。
测量血糖：如患者就诊时符合空腹血糖条件，测量值为空腹血糖值，否则为随机血糖值。
测量血压：糖尿病患者的理想血压应控制在 130/80mmHg内。
判断患者是否存在紧急情况：要综合患者病史、检查结果及表现等，最快的判断出患者存在的危险并紧急处理后转诊。如，低血糖（血糖<3.9memol）、怀疑酮症酸中毒（空腹血糖>16.7mmol/L）、怀疑高血压危象（收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）、高热、妊娠期等。
（3）测量体重、腰围及心率等。
（4）综合评估。记录患者基本信息:姓名,病历号，就诊日期等；记录近期是否有如下症状和体征:多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、水肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等；记录是否有新出现的临床状况，脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统；记录生活方式:吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态；记录上次随访到目前的实验室检查结果，在随访满一年时进行一次较全面体格检查，记录在健康体检表上；建议每半年检查一次糖化血红蛋白，每年检查一次心电图、视力、眼底、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总朋固醇、高密度脂蛋白、低街度脂蛋白、甘油三酮、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮，根据专科医生建议进行超产/X线检查。
2、分类。分类是根据评估结果确定患者的病情严重程度，给予不同的处理。
做为基层医疗卫生机构，糖尿病患者健康管理的重点是糖尿病患者的血糖控制。
依据血糖和药物不良反应及并发症等情况将糖尿病患者分为以下类别:
血糖控制满意(空腹血糖<7mmol/L)，无其他异常。患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现（如有糖化血红蛋白的结果，则首先以糖化血红蛋白<7%作为血糖控制满意的指标）。
初次血糖控制不满意(空腹血糖>7mnol/L)或出现药物副作用。患者没有出现药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，上次血糖控制满意，但此次发现血糖控制不满意，空腹血糖>7mmol/L（如有糖化血红蛋白的结果.则首先以糖化血红蛋白>7%作为血糖控制不满意的指标）；或者患者血糖控制满意，但此次发现与目前所用降糖药物相关的副作用。
连续两次随访血糖控制不满意(空腹血糖>7mmol/L)。无论是否有药物副作用，连续两次患者出现血糖控制不满意的情况。
连续两次随访药物副作用没有改善。无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况,上次调整药物后患者与目前所用降糖药物相关的副作用没有改善。
有新的并发症出现或原有并发症加重。无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。
3、处理。处理就是对患者进行治疗，包括给患者开具处方、健康教育、预约下一次随访时间等。
对于不同的患者我们应根据分类结果进行不同的处理，同时针对每位患者的具体情况进行生活方式指导。具体如下:
血糖控制满意，无其他异常：继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，每3个月至少面对面随访一次。
初次血糖控制不满意或出现药物不良反应。
患者规律服药：血糖异常为现用药物无效果,加用不同类的另一种药物，2周时随访；血糖异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周时随访；患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院,2周内随访。
患者未规律服药:未规律服药的原因为现用药物副作用较大时，对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2 周时随访；未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用时，医生要强调坚持服药在糖尿病控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2 周时随访；患者在治疗过程中出现无法耐受的副作用，换用不同类的另一种药物、2周时随访。
连续两次随访血糖控制不满意(空腹血糖>Tmmol/L)。
患者规律服药:患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。
患者未规律服药:未规律服药的原因为现用药物副作用较大，对患者进行对症治疗并换用不同类的一种药物，2周时随访；未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，医生要强调坚持服药在糖尿病控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周时随访；患者上次就诊时已调整过用药此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。
连续两次随访药物副作用没有改善：患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。
有新的并发症出现或并发症加重：建议并协助患者转诊上级医院，并在2周内随访；待转回后按照上级医师的治疗意见进行病例管理。
对所有的患者：同时患有其他疾病，根据其他疾病诊疗规范进行管理；根据患者的个体情况，进行有针对性的健康教育；告诉患者出现异常（意识模糊、谵妄、昏迷等情况:呼气有酮臭味(烂苹果味);心慌、出汗;有深大呼吸、皮肤潮红、发热;视物模糊等）立即复诊。
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