摘要
1
目的
采用积极有效的抗凝治疗药物是预防和治疗肺栓塞、促进肺栓塞病情转归的关键。因此探讨肺栓塞的抗凝治疗药物非常必要。
2
方法
总结一例肺栓塞患者的临床资料及舒洛地特抗凝治疗肺栓塞的效果和安全性，并对肺栓塞抗凝治疗相关文献进行复习。
3
结果
舒洛地特具有生物利用度高，安全性高，不需要监测血凝血酶原以调整剂量等优点。舒洛地特治疗肺栓塞患者是有效的，可降低下肢深静脉血栓及肺栓塞的复发风险。
4
结论
舒洛地特可以作为治疗肺栓塞的有效药物选择。
关键词：肺栓塞；抗凝；疗效；安全性中图分类号：R563．5 文献标志码：A
A case of sulodexide anticoagulation in the treatment of pulmonary thromboembolismand literature review.
Zhang tianhua
Department of vascular surgery，the secondaffiliated hospital of Harbin medical university, Harbin 150086
【Abstract】
Objective: The application of effective anticoagulant drugs is the key to preventing and treating pulmonary thromboembolism and promoting the outcome of pulmonary thromboembolism. Therefore, it is necessary to discuss anticoagulant drugs for pulmonary thromboembolism.
Methods: Summarize the clinical data of a patient with pulmonary thromboembolism and the efficacy and safety of sulodexide anticoagulant therapy for pulmonary thromboembolism, and review the literatureon pulmonary embolism anticoagulation.
Results: Sulodexide has the advantages of high bioavailability, high safety, and no need to detect prothrombin to adjust the dose. This case report found that the use of sulodexide to treat patients with pulmonary thromboembolism is effective and can reduce the risk of recurrence of deep vein thrombosis in the lower extremities and pulmonary thromboembolism.
Conclusion: Sulodexide can be used as an effective drug choice for the treatment of pulmonary thromboembolism.
【Key words】
pulmonary thromboembolism；anticoagulation；therapeutic effect；safety
肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE) 是由于血栓栓子阻塞肺动脉及其分支，从而引发的一系列以呼吸功能障碍及肺循环障碍为主要症状的临床综合征[1]。
美国每年因 PTE 死亡人数已成为临床死亡原因的第 3 位，仅次于肿瘤和心肌梗死。我国 PTE 发病率低于美国，但目前有增高趋势[2]。因此，如何更好的预防和治疗 PTE，降低其复发率和病死率一直是临床争论的焦点。
现回顾分析入住我中心的一例肺栓塞病例，并结合文献，深入探讨舒洛地特在临床 PTE 的应用。
No.1
患者资料
患者，男，27 岁，因「长途开车、右下肢胀痛不适、偶有咳嗽 3 天」于 年 3 月 8 日入院。
现病史
患者于入院前 3 天长途开车后突然出现右下肢肿胀，伴疼痛不适，尤以站立、行走时明显，休息后或平卧可稍缓解，曾至当地医院查血管超声示：右下肢深静脉血栓形成；右下肢动脉血流通畅。
病程中偶有咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、心悸、一过性意识不清等表现，患者为求进一步诊治至我院，门诊以「右下肢深静脉血栓形成」收入我院血管外科。
既往史
患者否认高血压、糖尿病病史，否认「肝炎、结核」等传染病史，无药物及食物过敏史。
否认重大手术、外伤史，否认输血史。
入院查体
36.5℃ P 76 次/分 R 19 次/分 BP 125/ 79 mmHg。
神志清楚，口唇无紫绀，心率 76 次/分，心律齐，右下肢轻度肿胀，皮温稍高，左小腿腿围 34 cm，右小腿腿围 38 cm，Neuhof 征（+），Homans 征（+），右下肢活动略受限，双下肢感觉未见明显异常。
辅助检查
血管超声（当地医院 -3-8）：右下肢深静脉血栓形成；右下肢动脉血流通畅。入院急诊肺动脉 CTA：双肺动脉主干分支肺栓塞（图 1）。
临床诊断
右下肢深静脉血栓（周围型）、肺栓塞。
治疗过程
（1） 卧床休息 2 周，患侧肢体抬高 15～30°，忌挤压；
（2）弹力袜支持治疗，根据患者患侧肢体具体情况，选用合适大小弹力袜，并且每日使用；
（3）急性期给予低分子肝素 4000 IU 皮下注射，1 次/12 h，患者治疗 1 周后出院，出院后口服舒洛地特 250 LSU（酯酶单位），250 LSU/ 次，2 次/d，连续 6 个月，无需监测国际标准化比率（international normalized ratio，INR），6 个月后复查下肢静脉彩超和肺动脉 CTA。
治疗效果评价
（1）患者下肢肿胀疼痛明显消退，患肢周径与健侧相比＜3 cm，肿胀比之前明显好转；
（2）彩超：右侧股静脉未见血栓，腘静脉少量血栓（再通）；
（3）肺动脉 CTA 未见肺栓塞。
6 个月后复查下肢静脉彩超
（1）右侧腘静脉血栓形成（部分堵塞）。
（2）右小腿肌间静脉少许血栓形成。双股静脉瓣轻度反流。
（3）双腘静脉瓣反流（右侧为着）。
6 个月后复查肺动脉 CTA
双肺动脉主干及分支未见血栓（图 2）。
图 1 治疗前肺动脉 CTA
图 2 治疗后 6 个月肺动脉 CTA
No.2
讨论
DVT 及 PTE 本质上是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，其合称为静脉血栓栓塞症 (VTE)[3]。
对于 VTE 的治疗，包括抗凝、溶栓和介入下吸栓等，其中抗凝治疗是基础，具有重要而明显的治疗效果。
舒洛地特也是一类口服 Xa 因子抑制剂，它具有生物利用度高，安全性高，不需要检测血凝血酶原以调整剂量等优点[4]。
目前，VTE 的病死率和复发率仍然很高，部分患者的预后情况依然严峻复杂。
研究数据显示，PTE 患者 30 天全因病死率为 4.9%-6.6%；同时 VTE 患者 6 个月的复发率约 4.3%，1 年复发率约 7.2%，10 年复发率约 35.4%[5]。
引起 VTE 并发症和复发的因素有很多，其中抗凝治疗后的残余血栓已被认为是导致 VTE 并发症发生、复发及死亡的高危因素[6]。
即使在延长抗凝治疗时间后，残余血栓的风险仍然存在。有研究对 416 例中高危 PTE 患者前瞻性随访 6 个月，发现残余血栓与这类人群的 VTE 复发相关[7]。
残余血栓可对血管内皮产生持续损伤，其不仅是 VTE 复发的高危因素，还可能继续进展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压和血栓形成后综合征等加重患者病情，而舒洛地特却可以修复糖萼，形成负电荷屏障，有效减少炎症因子黏附，修复内皮细胞，抑制肝素酶，不仅起到有较强的抗血栓作用，且能够促进组织纤溶酶原激活物的局部释放和降低纤溶酶原激活物抑制物的活性而具有溶栓作用[8]。
有研究证实[9]，下肢深静脉血栓在长效服用舒洛地特一年后，可获得静脉全部再通（髂静脉再通比例为 62.5%，股静脉再通比例为 84.6%，腘静脉再通比例为 92.3%，胫静脉再通比例为 91.7%），并可有效预防慢性静脉机能不全和营养性溃疡等病症的恶化；这一结果与本例报道中的股静脉再通是相符的。
综上，采用积极有效的抗凝治疗药物是预防和治疗肺栓塞、促进肺栓塞病情转归的关键。
本例报道在使用舒洛地特治疗小面积肺栓塞患者是有效的，且患者股静脉血栓达到再通，但是需要更多口服舒洛地特治疗效果的临床证据。
舒洛地特与其他类肝素物质相似，是一个应用范围较小的抗血栓药物，有着许多新的生物学特性，其口服的治疗效果及临床证据已经在慢性静脉疾病及静脉性溃疡的辅助治疗中证实。
舒洛地特在 VTE 患者的延长治疗期间及预防深静脉血栓复发的临床多中心实验正在进行，同时需要更多的临床医生累计资料，希望会得到更加有力的结论和证实。
本文作者
张天华
哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科
参考文献
[I] 米玉红．急性肺血栓栓塞症的诊断与治疗规范及面临的问题 [J]．中国急救医学，，37(1)：17-22．
[2] Liu MY, Ballard DW, Huang J, et al. Acute Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients Despite Therapeutic Anticoagulation[J]. West J Emerg Med, , 19(3): 510-516.
[3］ 葛均波. 内科学 [M]. 8 版. 北京: 人民卫生出版社, : 341.
[4] Hoppensteadt DA, Fareed J. Pharmacological profile of sulodexide[J]. Int Angiol, , 33 (3): 229-235.
[5] Jiménez D, de Mguel-Díez J, Guijarro R，et al. Trends in the Management and Outcomesof Acute Pulmonary Embolism: Analysis From the RIETE Registry[J]. J Am Coll Cardiol, , 67(2): 162-170.
[6] Yang S，Yang Y，Zhai Z，et al. Incidence and risk factors of chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism[J]. J Thorac Dis, , 7(11)：1927-1938.
[7] Meneveau N，Ider 0，Semnde MF，et al.Long-term prognosticvalue of residual pulmonary vascular obstruction at discharge in patients with intermediate-to high-risk pulmonary embolism [J]．Eur Heart J，,34(9):693-701.DOI:10.1093/eurheartj/ehs 365
[8] Andreozzi GM. Role of sulodexide in the treatment of CVD[J]. Int Angiol, , 33 (3): 255-262.
[9] Petrikov AS,Belykh VI,Shoihet YN. Features of lower extremities deep veins recanalization in patients with thrombosis by using of sulodexide. Khirurgiia (Mosk),, (6): 58-64.
文章内容仅代表作者个人观点
配图来源丨作者提供
责任编辑丨刘瑶
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