肾为坎卦,其中蕴含真阴真阳,真阳潜于真阴之中。真阳又名相火、命门火、龙雷火、阴火、虚火等,发而为病,则名元气不纳、虚火上冲、肾不纳气等。肾是主水主封藏的,正常情况下,在水中藏着的一点真火才能平衡阴阳,生发万物。而这一点点真阳就是龙雷之火,如果真阳显露,则为种种疾患。龙雷火显露有两种原因:
1、水浅不养龙;
2、水高龙游。即肾阴虚虚火上越;肾阳虚,阴寒太盛,一点真阳为阴气阻隔,不能归根。但临床上肾阴虚与肾阳虚并不是截然而分的,阴阳俱虚而至真阳浮越可能更常见。现将几个有名的纳气归肾方类比于下,以求能明了肾之特性与纳气归肾法在临床上的应用。
二加龙骨汤
本方出自《小品方》,在《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤下注有"《小品》云:虚弱、浮热、汗出者,除桂加白薇、附子各三分。故曰二加龙骨汤。"
本方的突出症状是虚弱、浮热、汗出。因为桂枝加龙牡汤本为治疗虚劳失精所设,而本方更是在下元不足(虚弱)的病机上又有虚阳浮越(浮热、汗出)的表现。
用药上去掉辛温走窜的桂枝,用附子温肾中真阳,龙牡敛浮阳,白薇配白芍和阴清虚热。显然,本方是寒热并用。
初学中医者思路很容易局限,认为人的病理非阴即阳,非热即寒,治疗上只会寒者热之,热者寒之,寒热并用的方剂就很难掌握。其实人的病机是复杂多变的,用药也是灵活变化的,每味药都是一个有自己特长的士兵,就看将军如何布阵。
本方中,虚弱、浮热、汗出都是由下元不足引起的,治病必求于本,最简单的思维就是补肾阳,如果本病是虚弱、但欲寐、冷汗淋漓,四逆汤壮肾中阳、驱散阴霾就能搞定。
但本病强调了浮热这个症状,而且汗出很有可能是热汗,如果一味补肾阳就会加重浮热,导致汗出加剧,更损肾阳。所以万全之策就是在补肾阳的基础上敛浮热、收汗,标本兼顾。中医水平的提高其实就是从简单思维到复杂思维,从点对点思维到面对面思维,这个过程会在读书思考、临床实践中慢慢实现。
临床案例
1、宋孝志用原方治疗中年女性精神病,证见悲伤哭泣、恐惧、心中烦乱、大汗出、双上肢肌肉瞤动,舌红苔黄少津,脉沉细。白薇12g、炮附子9g、生龙牡各15g、白芍15g、炙甘草9g、生姜3片,大枣6枚。
2、易巨荪治疗失眠、心烦、纳差、憔悴,用酸枣仁汤无效,用此方痊愈。
3、肾虚咳嗽:起因不明,咽痒而干、呛咳无痰、入夜尤甚,多为年轻女性、形瘦、面色晦暗、精神差、手足欠温、腰膝酸软乏力、面部时感烘热,舌瘦色淡、脉细尺弱。润肺止咳等治疗无效,本方数剂而愈。肾阳虚偏重炮附子用10g,白薇用5g;浮热偏盛白薇用10g,炮附子用5g。"咳嗽之病,其标在肺,其本在肾。"
封髓丹
本方最早见于元·许国祯编纂的《御药院方》一书"补虚损门"中。"封髓丹:降心火,益肾水。黄柏三两,缩砂仁一两半,甘草二两。上药捣罗为细末,水煮面糊稀和丸如桐子大,每服五十丸,用苁蓉半两,切作片子,酒一大盏,浸一宿,次日煎三四沸,滤去滓,送下,空心食前服。" 《医宗金鉴》记载其治疗梦遗、失精和鬼交,赞其为"固精之要药"。郑钦安在《医理真传》中的剂量为黄柏1两、砂仁7钱、炙甘草3钱,他对此方甚为推崇"此一方不可轻视,余常亲身阅历,能治一切虚火上冲,牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、面赤、鼻塞、遗尿、滑精诸症,屡获奇效,实有出人意外、令人不解者。余仔细揣摩,而始知其制方之意重在调和水火也。至平至常,至神至妙,余经试之,愿诸公亦试之。"
本方的适应症非常广泛,概其病机为虚火上冲,治法为纳气归肾。真火伏藏,则人身之根蒂永固,故曰封髓。此方药少精专,作用方向单纯,是一支奇兵。
黄柏苦寒坚肾,苦味是补肾的,性寒也是补肾的,因为它们的作用方向都是向下、向里收,符合肾封藏之性。砂仁辛温,《本草汇言》言其治"上焦之气梗逆而不下,下焦之气抑遏而不上,中焦之气凝聚而不舒"。砂仁能宣三焦一切阴寒湿气,三焦通畅,正气自然归肾,这是我理解的砂仁为何能纳五脏之气归肾的原因。经查阅,好几位医者补肾时喜用砂仁,且有此时砂仁不需后下之说,供参考。甘草调和上下,又能伏火。本方苦寒、辛温、甘平相配,阴阳平和,非常精妙,深刻的机理我尚不能参透,只能感慨古人的智慧。
本方能治疗一切原因引起的虚火上冲,不论阴虚、阳虚、阴阳俱虚,但单独使用原方的前提是本虚不重。封髓丹只是一个把浮散在外的气收回来的方子,本虚明显的话需要配伍补虚的药物。根据配伍药物的不同,本方作用范围可以非常广。
临床常用配伍:三才封髓丹:天冬、熟地、党参、黄柏、砂仁、炙甘草。临床上生熟地同用较多,治疗气阴两虚、虚火上越。生脉散治疗气阴两虚偏于中上焦,此方三焦同治,以肾为本,更符合老年人病机。固元封髓丹:黄柏、砂仁、炙甘草、山药。张锡纯谓山药"能滋阴又能利湿,能润滑又能收涩,是以能补肺补肾兼补脾胃。"山药是一味流通性很好的补药,能补的进去也能用的出来,封髓丹更是在动力上推了一把,让人体的气机都运转起来了。三高疾病的根本在于元阳涣散,正气推动无力,津液不归正化,而产生高血脂、高血糖、高尿酸等浊物,此方治疗这些疾病效佳。潜阳封髓丹:黄柏、砂仁、炙甘草、炮附子、龟板。下条详解。
潜阳丹
本方出自郑钦安的《医理真传》,砂仁1两、附子8钱、龟板2钱、甘草5钱。
本方的病机为阳气亏虚,阴盛隔阳于外,典型的阳虚虚阳上越。治法为峻补真阳,纳气归肾。
砂仁宣中宫一切阴邪,又纳气归肾;附子补肾中真阳;龟板通任脉,能把浮越之气潜降下来,大补阴丸亦用之;甘草补中伏火。较之封髓丹本方阳虚阴盛更明显,所以着重补阳之力。两方合用强强联合,补阳纳气的作用很强大。
医案:头面浮肿、色青白,身重欲寐,一闭目觉身飘扬无依。何故?答曰:此少阴之真气发于上也。原由君火之弱,不能镇纳群阴,以致阴气上腾,蔽塞太空,而为浮肿。所以面现青黑,阴气太盛,逼出元阳,故闭目觉飘扬无依。此际一点真阳,为群阴阻塞,不能归根,若欲归根,必须荡尽群阴,乾刚复振。况身重欲寐,少阴之真面目尽露,法宜潜阳,方用潜阳丹。
引火汤
本方出自陈士铎的《辨证奇闻》咽喉门,原用于治疗阴蛾,咽喉肿痛、日轻夜重、但不甚痛、自觉咽喉燥极、水咽稍快、入腹又不安、吐涎如水。熟地3两、巴戟天、麦冬1两、五味子2钱、茯苓5钱。
本方的病机为下元不足、火不归元,所谓下元不足不仅是肾水不足,更常见阴阳俱虚,凡下虚上盛、下竭上脱、下寒上热等证皆可用之。
熟地为君补肾水,麦冬、五味子滋肺金水相生,茯苓交通心肾,导热下行。陈士铎用巴戟天"取其引火,又足补水,肾中无干燥之虞,咽喉有清肃之益,此巴戟所以胜附、桂也。"有医家在应用时天麦冬同用,还会加少量的肉桂。
引火汤应用鉴别要点:
1、双膝独冷;
2、来势暴急跋扈;
3、天人相应现象明显,随阴阳盛衰之年、日节律演变,如日出病作,日中病甚,日落病缓,入夜自愈;
4、热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻头面;
5、不渴尿多,渴喜热饮。一医家总结应用引火汤的脉象为:按之无力或空虚;或寸浮尺弱,脉形大或芤;脉细按之无力,此为阴阳两虚,多见于素体阴虚,阴虚及阳者。
在此,体会到肾寓真阴真阳,阴阳不可截然而分,火不归元其实很常见,治疗上也必定是寒热并用,现分析如下:
1、一派热象,不管是夜间烘热、五心烦热等所谓的虚热,只要口渴喜冷饮,脉洪数而有力,就是实热,清热就行;
2、真正的阴虚火旺是脉细数而有力,但这在临床上并不常见,脉细时往往较无力;
3、有上火的症状,但也有寒的症状,喜热饮,脉细而无力或芤或弱,这在临床上非常常见,这其实就是肾虚火不归元,此时就可以用引火汤治疗,在肾阴阳双补,在浮火收之敛之;
4、一派寒象,脉沉、弱、细微,温热散寒就行。
补肾应当阴阳双补,肾气丸既是为补肾所设,因为滋阴药一味呆补只是死阴,需阳来化,才能滋养五脏。六味地黄丸原是为小儿所设,小儿禀少阳之体,风火旺盛,用六味补其体足矣。如果病人阴虚火旺,"火力很足",就可以只用六味,本身的火就需要阴来灭,同时火也能化阴,此时肾气丸并不合适。如果病人脉是弱或沉或细而无力,此时补肾就应该用肾气丸的思路阴阳药俱补,但如果病人有上火的症状,需加用敛气降火药,不然火会窜的更旺(此理在二加龙骨汤已讲明,在此重申)。
全真一气汤
本方出自冯兆张的《冯氏锦囊秘录》,主治"阴分焦燥,上实下虚,上热下寒,阴竭于内,阳越于外,斑疹热极烦躁,上喘下泻。中风大病阴虚发热,吐血喘咳,一切虚劳重症。" 熟地8钱(如大便不实,焙干用;如阴虚甚者,加倍用),制麦门冬3钱(肺虚脾弱者少减之),白术3钱(如脾虚甚者,用至4-5钱),牛膝由2钱加至3钱,五味子由8分至1钱5分,制附子由1钱加至2钱余,人参(脾虚甚者,由2.3钱加至4.5钱,虚极者1.2两,另煎、冲水煎,冲参汤服)。
医案:
1、小儿时当暑月,壮热多日、神气困顿、唇舌焦燥、饮乳作呕、五心身热如烙,前医投发散消导数剂,复疑麻疹更为托表。冯氏认为"久热伤阴,阴已竭矣,复为托表,阳外越矣",投全真一气汤1剂,热退而愈。
2、某男因劳伤发热头疼,咳嗽胁痛,一医认为伤寒,大用发散,1剂后汗大出而热更甚,神昏如见鬼、燥渴、舌黑、身重足冷、彻夜不寐、困顿欲尽、脉细数无伦、胃脉微极。冯氏认为系"劳伤中气发热",医者认为伤寒大用发散,"更虚其虚,阳气发泄殆尽",致"阴阳俱绝",予全真一气汤三四剂,"头颅溃汗如雨渐收,手足心干燥如火渐润而温和,舌黑渐减,精神渐清,饮食渐思,热退嗽止"。
3、一老先生先足病,疼痛不堪,步履久废,医用脚气祛风燥湿之药,久服不效,饮食不甘,精神益疲,脉两寸洪大而数,两关便弱,两尺更微。冯氏从脉象断为"上热中虚下寒",遣全真一气汤加杜仲10余剂愈。
本方的病机为:脾肾阴阳两虚,上热下寒。相较于上面几个方剂,此方病机偏阴虚阳越。通过一些医案,此方的一些独特适应症为:有大汗或高热等引起伤阴的病史、有些病例全身热象很重、热性病后期、精神萎靡、脉细数无伦、尺脉弱关脉也弱等。
本方名为全真一气汤,目的就是想保全丹田中的真气,冯氏的解释为用熟地、白术专补脾肾,一润一燥用麦冬和之,牛膝、五味子纳气归元,附子通行经络,真阳交于下,真阴自布于上,人参补元气,火与元气不两立,元气足火自息。近代何廉臣:"此为冯楚瞻《锦囊》中得意之方。功在于一派滋养阴液之中,得参、附气化,俾上能散津于肺,下能输精于肾,且附子得牛膝引火下行,不为食气之壮火,而为生气之少火,大有云腾致雨之妙,故救阴最速。"
我个人的解释是熟地、附子补肾中阴阳,人参、白术补脾,麦冬、五味、牛膝引起下行、纳气归肾。此方在治疗内伤疾病时功用与引火汤类似,可以互用,但本方有很多治疗急性温病的记载,这是其一大特色。除了肾,本方还考虑到了脾,肾虚会导致阳气浮越,脾虚也可以导致阳气外散(李东垣思想),火与元气不两立,一胜则一负,这句话也许不仅可以用在脾胃上,也可以形容肾。全真一气汤先后天并调,双管齐下固护正气,这可能是其能治疗急性温病的一个原因。
生脉散合二甲龙牡汤
中医辩证:内热未退,气阴两虚,汗出亡阳
治 法:养阴清热,益气敛汗
组 方:麦冬15g、五味子9g、白芍12g、黄芪18g、鳖甲15g先煎、白薇6g、石斛10g、煅龙牡各30g(先煎)。水煎服,每日一剂
亡阳欲脱加附子;
气虚甚者加人参;
血虚加熟地、当归;
血热加生地、丹皮;
热毒内盛或湿热蕴藉,随证加减清热解毒药
口渴加天花粉9g,精神不振,脉细无力加党参15g。
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