经方治疗小便频数
经方临证苑
-06-16
经方治疗小便频数
主讲 杨兆林
主办：小猫医话微课堂
河南黄帝内经学会临证研究院
[概念]
小便频数，是指小便次数明显增加，不分白天和晚上，甚则一日达数十次之多的一种症状，简称尿频。《金匮要略．水气病脉证并治》称本症为“小便数”。《金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治》称“溲数”。
一 五苓散
组成：猪苓、白术、茯苓各十八铢（9g），
泽泻一两六铢(15)，桂枝半两(6)
功效：利水渗湿，温阳化气
主治：蓄水证
原文：
71条：…..若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
156条：…..痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
244条：…….小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之但以法救之。渴者，宜五苓散。
《伤寒论》五苓散条文中，小便不利是其主要症状之一，病变的论述多以小便利与不利言之。从其症状而论有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否之别。可见凡是小便排出异常，或频数、或尿少，或排尿困难等皆可以小便不利名之。我们今天主要以小便频数为主要研讨和大家一起交流。
小便不利的病机为膀胱气化不利，水不下输，津不上布，表现为小便不利，同时伴见烦渴、舌苔薄白而滑润。
舌象：舌质或淡嫩，或胖大，或边有齿痕，其苔一般较少，即使有苔，也是白的，其舌面上水滑水滑的，甚至水滑欲滴，这是五苓散舌象的一个最大的特点。
“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便频数主要为水液代谢失常，气化功能失司所致。
五苓散于淡渗药中用一味辛温的桂枝助膀胱气化，而桂枝的量小，仅轻轻温通而已，药后气化功能正常，小便即恢复正常。
案一：患者，女，40岁。主诉：小便频数五年，经西医检查，原因不明，治疗无效。中医运用用肾气丸、缩尿丸等治疗无效。现刻诊：小便频数昼夜几十次，饮水及尿，余无不适，口干渴，体型肥胖，舌淡苔白水滑有齿痕，脉滑。
病机：水湿内停，水不化气。
治则：温阳、化气、行水。
方药：五苓散加覆盆子。
猪苓10g、泽泻15g、白术10g、
茯苓10g、桂枝8g，覆盆子15g。
五付水煎服。复诊患者很高兴，小便次数明显好转，继续巩固月余，诸证悉解。
对于水气不能气化所致的尿频数，我常常运用五苓散进行治疗，效力专宏，肾气丸嫌弃滋腻而少用之
二 肾气丸
组成：干地黄八两（24g），山药四两（12g）
山茱萸四两（12g），泽泻三两（9g），
茯苓三两（9g），牡丹皮三两（9g），
桂枝、附子（炮）各一两（3g）
功效：温补肾阳，化气行水。
主治：肾阳不足诸证。
运用：腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细或沉弱而迟，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。
用法用量：口服，酒下一次8丸，一日3次。可以逐渐增加量。
此类患者，大都是肾气亏，肾阳虚不能化气利水了，但肾的气化功能所要发挥正常的功效，前提是肾精充足，但肾精是先天之本，需要后天缓慢调理才能充实，所以仲景用丸剂，缓慢治疗，才能达到理想效果。
在临床使用此方时：如果虚劳腰痛伴尿频数，没有湿热症状，均可运用此方。
如果在运用中效果欠佳，可以先用五苓散直接化气利水，往往效果很好，几副药就可以见效，这时长期配合肾气丸口服，可以收到很好效果。
【原文】
1．虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》
2．夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》
3．男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》
4．问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》
一位老师的病案
案二：患者，男，65岁。自述近来小便次数明显增多，一日达20多次，夜尿频更重。刻诊：消瘦，面色胱白，四肢不温，腰膝酸软，尿频而清长，无热痛感舌质淡胖、边有齿痕、苔薄白润，脉沉细无力。
病机：肾阳虚衰。
治则：温肾助阳。
方药：选用金匮肾气丸(浓缩型)。
用法：口服，每日3次，每次10粒。连服2周后，小便次数比治疗前减少一半，腰酸肢软等症明显好转。继续服药2周后，小便次数即恢复正常。
按：本例患者出现小便频数之病机为肾阳不足，肾失封藏，膀胱失约而尿频，故应用金匮肾气丸温肾助阳，即可恢复肾和膀胱对尿液的固摄约束职能，此即古人所谓“固肾缩尿”也。
三 小柴胡汤
组成：
柴胡半斤 [12g] 黄芩三两 [9g] 人参三两 [6g]
半夏半升 [9g]甘草 炙甘草 三两 [9g]生姜三两
[9g] 大枣 十二枚 [4枚]
病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。
功效：和解少阳，调达枢机，调畅三焦
运用：凡小便频数同时兼有少阳证的皆可运用柴胡类方加减。柴胡类方的小便不利皆用桂枝、茯苓来温阳化气的
小柴胡汤类方出现的小便不利，但以频数为主要症状的，也大多伴有口渴症状，同时伴见有小柴胡汤证的主要症状：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦。这个时候可用此类方加减，效佳。
柴胡类方条文多次提到小便不利，如：
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出’往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之（147）
伤寒，八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）
案三
这是我六年前治疗的一位患者。
男，51岁，工人。小便频数半年余，白天尿的次数还算可以，但到了晚上和夜里，几乎每小时一次，一想解小便，就急的非解不可，但每次小便量非常少，解小便时不痛，不热，尿的颜色正常，小腹部发硬，发凉。大便正常，无腰酸困痛，口干口苦，舌质偏红欠润，苔稍黄，脉弦而有力。各项检查都正常（包括B超和尿检），以前治疗过都没有任何效果。
刚开始接诊这个患者时，按常规考虑 ，认为是下焦肾阳虚，气化不利，膀胱失约而造成的，给以下处方：黄芪30g，芍药20g，山萸肉20g，益智仁15g，桑螵蛸15g，桂枝15g，附子15g，乌药10g，柴胡7g，三付水煎服。
三付服完后，患者说小腹部发硬和发凉的感觉大大减轻了，其它没有任何变化，后按原方又给三付，小腹部发硬和发凉的感觉完全消失，其它症状同前。又给三付治疗仍没有好转。
这时我又回头仔细对患者进行了四诊，患者有口干口苦，舌质偏红欠润，苔稍黄，脉弦而有力，应该是少阳柴胡证兼膀胱气化不利，斟酌再三，先按这样的思路给于柴胡桂枝干姜汤，处方如下;柴胡20g，黄芩10g，桂枝15g，干姜12g，天花粉15g，桑螵蛸15g，炙甘草7g，
三付。患者服完后说，小便次数已减少，口干口苦也减轻，看来辨证思路正确，就按原方又给三付，结束后患者来说，现在小便晚上只有两次，口干口苦已消失，后巩固痊愈。
从这个病人的诊疗过程给我的教训是：中医离开了辨证，想当然的治疗，是没有出路的，如果辨证准确，效果是立竿见影的，绝不比西医效果慢！
现在回过头再看看以前所记录的病案，那时的病案还有很多需要补充和完善的地方，如四诊资料和处方。
四 四逆散
组成：炙甘草 炙枳实 柴胡 芍药各十分
功效：散敛并用，升降并施，肝脾同调
原文：少阴病,四逆其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。（318)
加减之中：小便不利者，加茯苓。
四逆散在运用治疗小便频数时一般是证属肝胃气滞，水饮不化所致，是气机郁滞不通，影响了膀胱的水液代谢所致。这一类的小便频数多伴见四肢不温，或心情不畅。
范中林医案：
肖××，女，36岁。四川广汉县某小学教员。
【病史】小便不畅已十余年，重则尿黄窘迫，欲解不出。尿道灼痛，淋漓不尽。经多方检查治疗，疗效不显。1960年8月来诊。
【诊治】每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴，涩痛，腰及小腹亦觉疼痛；下阴糜烂，白带多；四肢不温；舌尖边红，苔白滑。此为少阴阳郁，气机不利。法宜宣通气机，化阴通腑。以四逆散加味主之。
处方
柴胡24克 白芍24克 枳实24克 甘草9克
桔梗30克 茯苓30克 四剂
另以自制九成丹涂下阴患部。
服后，小便通利诸证悉解。下阴糜烂已好转。再以少量丹药涂于患处，半月后获愈。
【分析】本例之小便不利，四肢不温，并腹中痛，为邪入少阴，阳为阴郁。少阴为三阴之枢，邪气滞于中，清浊不分。加之患者久病不愈，郁积而气机阻滞日甚。投四逆散举下陷之阳邪，疏不宣之气机。以柴胡启达阳气，兼解郁滞；芍药养真阴，调解肝脾，俾土木和而气机流畅；柴枳同用，一升一降，清浊分行。
仲景原方注：小便不利加茯苓。恐其力缓，仅渗湿不足以畅气机。肺为水之上源，行呼吸，主一身之气，喜清肃，取下行为顺。今外邪固束，则水道难于通调，故重用桔梗，辛开苦降；茯苓利水，与桔梗之开提相合，亦为一升一降。水邪消，诸证自平矣。
范老认为，凡尿频、尿急，欲出不尽，或闭塞不通，排尿涩痛；小腹、两胁、腰部或胀或痛或酸；上述诸证，不必悉具，皆可以四逆散辨证加减论治。
五 甘草干姜汤
组成：炙甘草四两（12克）炮干姜二两（6克）
功能：温中益气。
主治：治肺脾阳虚所致自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，咽中干，烦躁吐逆；肺痿，吐涎沫而不咳者。
案五：鄂尔多斯市辛文华案例：
王某，男，39岁。患小便频数2年余。尿频不分四季，不分昼夜，平均每天达15~20次。无尿痛，颇为痛苦，四处求医。详询就诊治疗经过曾在二甲、三甲医院就诊。每次查尿常规正常，B超未见异常，膀胱镜（－），服补肾壮阳，缩尿之中药，以及清利湿热之中药，观其方有：金匮肾气丸、缩泉丸、滋肾通关丸、八正散、五苓散，以及偏方等，外敷神阙，涌泉穴等，服西药有抗胆碱及植物神经调节药维生素、谷维素、康复锻炼均无效。患者花费1万余元。
经人推荐余诊治。刻诊：小便频数，点滴而出，不能自控，出汗、易感，手和背怕冷，面色苍白，乏力、时气短，食欲欠佳，舌淡、苔白、脉微弱。
辨证为肺脾阳气虚、尿频证。
方用甘草干姜汤：炙甘草60克，干姜30克， 4剂。仅服2剂，患者欣喜若狂。告知小便明显减少。服完后多年顽疾而获痊愈。
按：本例顽固性尿频一证，《伤寒论》甘草干姜汤善治肺脾阳虚疾病，方证对应施治收效。肺气虚宣降失常，不能将水液布散周身。脾气虚运化无力，升清无能，津液不能上输于肺而布全身，导致水液布而不行，上虚不能制下，土虚不能制水，膀胱气化无权，而发生小便频数，本方主温肺脾之阳，使肺脾膀胱迅速恢复制约，调节小便之功能。
临证务在善辨证候，分清虚实寒热，务在善思，心悟经方的宏大功效。
六 猪苓汤
猪苓10～15g、茯苓10～15g、泽泻10～15g、滑石10～15g、阿胶10～15g。
[方证]
1．发热、呕而渴，心烦不得眠，口舌皮肤干燥，小便不利，尿色黄赤，淋漓涩痛伴少腹胀满者。
2，尿频、尿急、尿血或排尿后疼痛而渴欲饮水者，舌质红苔滑，脉浮。
医案六
岳美中老中医治疗一慢性肾盂肾炎，因体质虚弱而长期反复发作久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养有大肠杆菌。
处方：猪苓12克、茯苓12克、滑石12克、泽泻18克、阿胶9克，服药6剂后诸症消失。
七 补中益气汤
组成 黄芪20g、白术10g、人参10g、当归10g、
橘皮6g、升麻3g、柴胡3g、炙甘草6g
功效：补中益气，升阳举陷
主治：主治脾胃气虚证、气虚下陷证及气虚发热证，本方是补气升阳，甘温除热的代表方。
现代常用于内脏下垂、久泻、久痢、脱肛、重症肌无力、乳糜尿、妊娠及产后癃闭、胎动不安、月经过多、眼睑下垂、等属脾胃气虚或中气下陷者
在临证中遇到气虚、气陷（头晕目眩，少气懒言，倦怠乏力或伴随脏腑脱垂等）为主要伴随症状的尿频，就可选用。
在运用中可是适当加桂枝、茯苓、金樱子、覆盆子等，效果更佳。
综上所述，仲景治疗小便频数主要基于三焦气化为主，或温阳化气，或疏肝解郁，或清热育阴，在辨证基础上善用桂枝、茯苓等。
在关注小便频数时一定要仔细辨证，看同时兼了哪些主要兼证，这些主要兼证就是选方用药的关键所在。
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有的尿频是稍微来不及就忍不住了，要失禁，那是筋肉的问题，用芍药甘草汤，血不养筋会尿频，收摄不住，
比如遗精，比如早泄，都血不养筋。
茯苓利水才健脾，为啥不用便宜的车前草利水健脾，或者其他相应的药材
车前草可以实验，慢慢来，利尿作用太强，
薏苡仁利湿太强，不适合阴虚患者。
会导致气分津液缺失。
赤小豆会引发血分津液缺失。
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