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【质控管理】病历书写好 书写好病历

时间:2022-09-10 10:55:20

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【质控管理】病历书写好 书写好病历

病历是医学发展史的重要资料,是医生的诊疗行为的思维体现,可以呈现医学发展的成就和创新精神,对病历质量的严把关是医疗质量工作落实的关键环节。针对医院病历前期检查的情况分析,在院领导的指导及科室人员反复讨论下,制定病历内容专项检查。首先是模拟封存病历,检查病历的及时性和完整性。6月10日,质控科8名人员联合临床科室16名质控员对全院运行病历进行检查。

质控科首先梳理全院的运行病历,制定详细的检查督导表,按照科室及质控员专业的情况进行分工,每3名质控员一组突击检查2个科室的运行病历,现场以封存病历的形式为主,检查运行病历夹现有的内容:医嘱单、入院记录、病程记录、知情同意书、术前讨论、麻醉记录单、护理记录等内容。检查过程历时3小时,质控员认真负责检查,临床科室积极配合,至下班前检查完全院496份病历。大部分科室能按照《病历书写基本规范》进行书写,但个别科室还是存在一些问题。检查后质控科与质控员共同针对目前存在的问题进行探讨,医院层面的问题由质控科调研并制定相关制度,科室层面的问题将再次与科室进行沟通并发放整改通知单,个人的问题由质控员进行通报并沟通。

医学泰斗张孝骞教授说过:病历是有历史意义的公共财富,不能看成个人的小事而漫不经心,要对别人和后人负责任。病历质量体现医生的学术和医术,体现医院的医疗质量和管理水平,质控科将对病历质量狠抓不懈,确保病历书写好,书写好病历。

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