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“崴脚”是骨科门急诊最常见的运动损伤，医学上称之为“踝关节扭伤”，大多数急性踝关节扭伤的患者可以通过制动、支具、物理治疗等保守治疗方法恢复良好。然而，仍然有 15% ～20% 的踝扭伤患者转变为慢性踝关节不稳，导致踝关节力弱、打软、疼痛和僵硬等。踝关节扭伤导致距腓前韧带和跟腓韧带损伤最常见，但临床上还有一部分踝扭伤患者，距腓前、跟腓韧带轻度损伤或并未损伤，而是发生“外踝撕脱骨折”，也发生了慢性踝关节不稳，是怎么回事呢？
图1 踝关节外侧韧带解剖
陈旧外踝撕脱骨折概述
外踝撕脱骨折实际上是踝关节外侧韧带的腓骨止点撕脱骨折，最常见的损伤机制为踝关节跖屈内翻内旋伤（图2），撕脱骨块越大，移位越大说明韧带止点处损伤越严重，发生不稳的可能性越大；大量文献证实踝关节扭伤后如有撕脱骨折则说明至少有一条韧带发生损伤，为避免慢性不稳的发生，急性期应及时进行骨折块复位固定手术。但因其体积较小、X线检查容易被腓骨遮挡以及无法进行复位而经常被临床医师所忽视，或因患者崴脚后未予拍片确诊而耽误治疗。患者因反复崴脚、踝关节疼痛伴绞锁才到门诊就诊，拍片发现已变成陈旧外踝撕脱骨折，貌似踝关节“游离体”，但查体可见踝关节前向不稳伴或不伴内翻不稳，主要原因系陈旧外踝撕脱骨折不愈合导致慢性外踝不稳。
图2 外踝撕脱骨折示意图
陈旧外踝撕脱骨折
伴慢性踝关节不稳诊断
（1）症状：反复扭伤史，行走时踝关节外侧有疼痛、肿胀、不稳或“打软腿”，恐惧在不平地面行走，不敢穿高跟鞋。因外踝骨块愈合不良并发生移位，嵌夹于外侧踝穴，导致与外踝及距骨撞击，也可发生绞锁症状。
（2）查体：韧带稳定性试验主要包括：前抽屉试验、距骨倾斜试验。一般与对侧对比来决定是否松弛。
①前抽屉试验(ADT)：主要用于检测距腓前韧带的损伤程度及完整性。具体操作是：患者取坐位或仰卧位，膝关节屈曲，踝跖屈10°。检测人员一只手握住患者内踝上方以固定患者小腿远端，另一只手缓慢向前推患者足跟，使足部距骨由胫骨下方向前移动。在X 线下观察如果距骨向前移位超过3 mm 则为阳性。
②距骨倾斜试验；主要用于检测跟腓韧带的损伤程度及完整性。具体操作是：患者取坐位，踝跖屈10～20°，检测人员一只手握住患者内踝上方以固定小腿远端，另一只手缓慢内翻患者足后部，并触诊距骨外侧。若超过对侧10°，提示踝关节外侧结构受损；内翻15°，提示为距腓前韧带受损；内翻15～30°，提示为距腓前韧带和跟腓韧带受损；内翻超过30°，提示外侧副韧带均受损。也有学者认为，距骨内翻大于10°或与健侧比较大于3°即为试验阳性。
图3 踝关节稳定性特殊试验示意图
（3）影像学检查：①标准的负重踝关节正侧位X线片，急性外踝撕脱骨折可见不规则骨块，边缘锐利，移位小，陈旧撕脱骨折可发现外踝尖附近存在椭圆形骨块，边缘圆钝，与外踝分离（图4）。②应力位X线片：内翻应力正位片距骨倾斜>15°，前抽屉应力位片距骨向前移位超过3 mm ，结合患者踝关节扭伤病史及踝外侧慢性疼痛，可诊断该患者为慢性踝关节外侧不稳。③核磁共振图像（MRI）：MRI能够更清晰的显示出踝关节韧带、骨块、肌腱及骨软骨损伤程度等。④踝关节CT三维重建，明确骨块数量及位置。
图4 急性与陈旧性外踝陈旧撕脱骨折X线
图5 前抽屉应力位X线
图6 距骨倾斜应力位X线
图7 外踝撕脱骨折MRI表现
陈旧外踝撕脱骨折
伴慢性踝关节不稳治疗
（1）保守治疗：对于陈旧性外踝撕脱骨折伴慢性踝关节不稳患者，保守治疗无效，建议尽早手术治疗。以往对于外踝撕脱骨折的认识不足，大多数患者均采取保守治疗，文献报道的保守治疗效果并不理想。Blanth 和 Ulrich通过对患者的临床随访发现，存在外踝疼痛或踝关节不稳的撕脱骨折患者只有进行手术治疗才能改善症状。Noh等通过对50例外踝韧带损伤伴有撕脱骨折的患者进行保守治疗后发现其临床效果比无撕脱骨折的外踝韧带损伤差。
（2）手术治疗：手术要点是小心清理陈旧撕脱骨块，尽量保留韧带组织，再根据骨块清理后距腓前、跟腓韧带的质量和张力，决定行损伤韧带的修复或重建手术，恢复踝关节机械稳定性，避免反复扭伤关节引起距骨骨软骨损伤及踝骨关节炎。
（3）手术方式：根据骨块大小、残留韧带质量及关节镜熟悉程度行关节镜下或切开清理骨块、韧带止点重建或肌腱重建外侧韧带手术。目前临床上最常用的手术方法分为韧带止点重建和肌腱重建手术两类。其中韧带止点重建手术适用于骨块小，残留韧带质量及张力好，无明显挛缩，最常用术式为改良Karlsson法。而肌腱重建手术适用于骨块较大，残留韧带质量及张力差或明显挛缩无法行止点重建手术，肌腱重建手术又分为非解剖重建和解剖重建，目前推荐解剖重建手术。下面重点介绍这两种术式。
①Karlsson法（图8）：经典的韧带止点重建手术。手术要点：暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点，将韧带附着点连同骨膜切下，向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣，在韧带原止点的后侧和近侧钻孔，再将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。改良Karlsson法用带线锚钉修复外侧韧带，更为方便。
图8Karlsson手术及改良术式示意图
②肌腱解剖重建外侧韧带法（图9）：解剖学重建手术是近年来被广泛研究及应用的一种术式。于距腓前韧带、跟腓韧带在腓骨、距骨、跟骨解剖足印区上分别钻取骨道，将自体或异体肌腱穿过腓骨骨道，将肌腱两端引入距骨、跟骨骨道，于踝中立、轻度外翻位拉紧，距骨、跟骨骨道内肌腱采用挤压钉固定，自体肌腱可使用股薄肌腱、半腱肌腱及跖肌腱。
图9肌腱解剖重建外侧韧带示意图
典型病例
患者，女，30岁，右踝反复扭伤伴疼痛、绞锁5年入院，入院查体:外踝局部肿胀，外踝前下方压痛明显，可触及骨性突起，ADT(++),距骨倾斜试验（+），前踝、后踝撞击试验（-）。踝关节活动度正常，肌力及感觉未见异常。于腰硬联合麻醉下先行关节镜下清理、前踝距骨成形术，再转微创切开手术，术中探查骨块系距腓前韧带、跟腓韧带腓骨止点撕脱骨折，断端瘢痕连接，小心清理2枚骨块，探查距腓前、跟腓韧带质量及张力好，所以采用改良Karlsson术式，于腓骨止点新鲜化处理植入2枚AR可吸收带线锚钉，行距腓前、跟腓韧带止点重建手术。术后即刻查踝关节稳定性改善，拍片复查见骨块消失，关节对位关系好。
图10术前踝关节正侧位X线
图11 术前踝关节距骨倾斜应力位X线片
图12术前踝关节前抽屉应力位X线片
图13 术前MRI
图14术中关节镜下探查清理照片
图15改良Karlsson手术照片
图16术后踝关节正侧位X线
温馨提示
踝关节扭伤后建议行踝关节正、侧位X线片检查，若发现外踝撕脱骨折，应尽早手术进行治疗以防止慢性不稳发生。对于陈旧外踝撕脱骨折伴慢性踝关节不稳患者建议手术切除撕脱骨块并修复或重建踝关节外侧韧带。
天津医院运动损伤与关节镜二病区黄竞敏主任带领赵谦主治医师、郑慧锋主治医师组成髋踝关节组，较早开展了踝关节镜治疗踝关节撞击症（足球踝、芭蕾踝）、踝关节韧带损伤修复与重建手术、距骨骨软骨损伤自体骨软骨移植手术，积累了丰富的临床经验，手术微创并取得良好的临床效果。若您有相关问题，请致电：60910181。欢迎到天津医院关节病门诊就诊。
踝痛门诊时间：
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郑慧锋主治医师：周一下午、周五全天
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3.患者除可预约门诊就诊外，还可通过微信扫描我科医生的好医生公众号联系各位医生，咨询住院事宜。
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