第 1343期
作者/ 1田雪飞2周青1湖南中医学院科研处长沙 2湖南中医学院第一附属医院
编辑 /张芊芊⊙ 校对/林凤
浅论张仲景瘀血观
仲景在疾病的防治中非常重视瘀血,并根据瘀血成因、部位、病程、病势的不同,从多方面、多层次论治。
1瘀血致病部位的广泛性
仲景认为瘀血致病,常不拘于身体某部,人体全身上下内外皆可因瘀血停留而致病。如《干金》苇茎汤治疗的肺痈,其瘀结部位在肺;大黄牡丹皮汤治疗的肠痈,其瘀结部位在肠;用桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸等治疗的太阳蓄血证,其蓄血部位多偏下或少腹下焦等部位。上述瘀血病症虽有上下之分,但多属于局部的瘀血,而大黄虫丸主治之虚劳日久的干血劳,从其主症羸瘦、肌肤甲错、面目黯黑就可看出,瘀血停滞的部位已非局部而更加广泛。另黄芪桂枝五物汤主治之血痹,其主症肌肤麻木不仁,肢体萎软无力,亦为全身气虚血滞,肌肤失养所致,但程度较轻,故全身瘀血症状并不明显。
2瘀血成因的多样性
瘀血形成的原因很复杂,可因寒、热、虚、气滞、离经之血等各种因素形成。
2.1风寒侵袭,血闭成瘀
寒主凝滞收引,风寒或单纯寒邪侵入机体,则会导致血脉凝滞不通,形成瘀血,甚则积聚。如主治产后瘀血未尽,风寒客于胞中,血运不畅而成瘀的温经汤证;妇人经产之后,风寒之邪乘机侵入腹中,风血相搏,血凝而成瘀的红蓝花酒证。此类瘀血多因经产后失血过多,冲任虚寒,一旦外感风寒之邪,则易血阻瘀血内生。
2.2血热互结,血运不畅成瘀
热入营血,血热互结,或使血液粘滞而血行不畅,或迫血妄行,血溢脉外亦可导致瘀血。《金匮.疮痈肠痈浸淫病脉证并治》“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛……脓未成,可下之……大黄牡丹皮汤主之。”《金匮.惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》“心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。”若火热之邪亢盛,灼伤血络,迫血妄行,则造成出血,留而成瘀。
2.3气滞不行,血阻成瘀
“气行则血行”,气机阻滞则血行不畅而为瘀血。如旋覆花汤主治的“肝着”是因肝受邪而气机郁结,疏泄失职,其经脉气血滞而不通,着而不行所致。因肝脉布胁络胸,肝气上乘犯肺,气机不展,气血失畅,甚或气滞血瘀,阻其脉络,故见胸上胀闷不舒,甚至刺痛,以手按揉或捶打,可使气机舒展,气血运行暂时通畅而诸症缓解。治疗均当行气活血。
2.4虚劳日久,气血阻滞,瘀血内生
《金匮.血痹虚劳病脉证并治》谓“五劳虚极,羸瘦,腹满不能饮食,食伤,忧伤,饮伤,房事伤,饥伤,劳伤,经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑……。”干血劳的形成,是在七情,饮食,房劳,六淫久羁不解等诸方面的因素所致,日久不仅气血大亏而形体羸瘦,而且气血运行阻滞,形成瘀血内停,瘀血久积终成死血,即所谓“内有干血”,干血内阻更进一步加重了血瘀,水谷精微不能敷布全身,气血不能濡养四肢百骸而出现肌肤甲错,两目黯黑等瘀血症状。此种瘀血的产生机理又不同,为虚劳日久,血涩行迟,瘀血内生。
2.5离经之血致瘀
此外,仲景还阐述了离经之血可致瘀,如《金匮.杂疗方》之治马坠及一切筋骨损方证,外伤引起的离经之血亦可致瘀血,此种瘀血可攻逐之。
3瘀血是逐渐发展的病理过程
一般来说,瘀血初起之时,虽有瘀但不甚,临床多出现腹满、疼痛、烦躁发热、神志被扰等症状。如“肝着,其人常欲蹈其胸上,……”患者常需捶打胸部以缓解疼痛。此为初病在气,日久入血,虽有瘀血却以气滞为主,故捶打胸部则气机得以舒展而疼痛减轻;《金匮.妇人杂病脉证治》中治疗冲任虚寒,瘀血阻滞之月经不调的温经汤证,出现暮即发热,手掌烦热,少腹里急,腹满等症。如瘀血与邪热互结,上扰心神则引起神志方面的改变,如桃仁承气汤证之其人如狂的症状。
随着瘀血程度的加重,其症状也进一步加重,由原来的腹痛变得硬满疼痛,神志症状更加明显,甚至出现肿块、出血等,脉象也多为沉微、沉结。初起之时瘀血尚未有形,此时已为有形之瘀血。如同为太阳蓄血证,抵当汤证由于瘀结较深,则出现少腹硬满,其人发狂,甚至发黄等症状。又如《金匮.妇人妊娠病脉证治》“妇人素有病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为痼害。”即为因瘀血而致的出血。《金匮.妇人杂病脉证并治》“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状,此为热入血室。”为瘀血上扰心神所致,或如狂,或发狂,或善忘,或烦躁不安,甚则神昏谵语。此外,抵当汤主治之阳明蓄血证尚有黑便之症状。
如果瘀血进一步发展,有形之瘀血发展成为干血、坏血、死血,瘀血征发展成为全身性,并兼有人体正气亏虚的表现。如大黄虫丸主治之干血劳,是虚瘀并存,属虚中夹实。又如《金匮.疟病脉证治》中鳖甲煎丸主治之疟母,则是瘀血日久出现痰浊、水饮等病理产物,痰瘀互结所致。
4治瘀的系统性
4.1根据不同的致病因素用药
针对不同的病因病机与临床表现,仲景对不同瘀血症遣方用药亦不相同。因寒而致瘀者,如桂枝茯苓丸证、温经汤证、土瓜根散证等,治疗多以温阳通脉化瘀法为主,其中皆用桂枝、芍药等通阳和营卫。因热而致瘀者,当以泻热通腑化瘀法为主,如治疗蓄血证之桃仁承气汤、抵当汤(丸),如兼有水饮者,泻热逐水化瘀,方如大黄甘遂汤等;兼有成痈者,泻热消痈化瘀,方如大黄牡丹皮汤;兼有出血者,清热化瘀止血,方如泻心汤等,诸方中皆有一味大黄以泻热通腑化瘀,《神农本草经》谓大黄“气味苦寒、无毒、主下瘀血、血闭,寒热,破瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”此为仲景活血药运用的一大特点。因气滞而致瘀者,治疗上多以行气活血化瘀为主,方如旋覆花汤,则是以肃降肺气的旋覆花为主药。瘀血日久,往往伴有正气的亏虚,故而以化瘀为主,兼以扶正,方如大黄虫丸、鳖甲煎丸等。
4.2根据瘀血的不同部位用药
对于局部之瘀血,根据人体正气的盛衰而采取不同的治疗方法。虽有瘀血而正气未衰,其用药多单纯以活血药为主,如太阳蓄血证治疗多用大黄、桃仁、水蛭、虻虫等;治疗妇人产后恶露不尽、腹中满痛、月经不调、痛经、闭经等症的下瘀血汤、红蓝花酒、土瓜根散等,用大黄、桃仁、红花、土瓜根、虫等;治疗肠痈的大黄牡丹皮汤中用大黄、桃仁等。并根据不同的病症,或伍以清热药、排脓药,或伍以辛温通阳药,或伍以理气药,或伍以祛湿药。如果瘀血阻滞日久,必定兼有正气的亏虚,故而治疗决非一朝一夕之功,伸景对此类瘀血症的治疗多用丸剂,以图缓攻,攻补兼施,制方也复杂得多,如其中鳖甲煎丸就达24味之多。
若为全身性瘀血,其瘀血的形成,发展机理则相对复杂些,往往伴有全身性器官功能的衰退,病机多以虚实夹杂为主,瘀血停留于固定的部位。如大黄虫丸主治之干血劳,就伴有赢瘦、腹满不能食、肌肤甲错、两目黯黑等症状。此外,常伴面色萎黄,舌有瘀点或瘀斑,舌色紫黯,脉沉涩或弦结。综观诸症,虽见于虚劳,实属虚中夹实,故治疗应扶正、驱邪两者兼顾,既要缓中补虚,又要破血逐瘀,瘀血去新血始能营生。因瘀血在全身,非一般活血药力所能及,故仲景活血方中运用得最多的是大黄、桃仁、水蛭、虻虫、虫、蛴螬等,同时重用地黄、芍药、甘草和中缓急以扶正气,诸药合用,化瘀生新,共奏扶正祛瘀之效。
4.3根据瘀结的程度用药
仲景所运用的活血药中,植物药主要包括当归、川芎、桂枝、芍药、桃仁、大黄、茜草、红蓝花、土瓜根、丹皮等;动物药主要包括水蛭、虻虫、虫、蛴螬、鼠妇、蜣螂、蜂巢等虫类药物。一般来说,植物药力量较轻,当归、芍药等还有养血功能,虽化瘀而不甚峻猛,多运用于瘀结程度较轻者。对于瘀结程度较深,甚或结成块者,非一般活血药力所能及,则用上述虫类药物破血逐瘀,削其坚积。
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