-04-12原创：临床用药
胺碘酮的使用禁忌，你都掌握了吗？
谈谈胺碘酮这些不如意的事，希望各位每次使用前能在脑海里回忆一遍。
胺碘酮是一种以K离子通道阻滞为主的多种离子通道阻滞剂。主要阻断钾通道和延长复极，属 III 类抗心律失常药。主要经肝脏排泄，其清除半衰期极长，长达 1200 h。
由于作用机制广泛，胺碘酮对各种快速心律失常都有较好的治疗效果，在各种指南中都有它的身影。
但也正是因为这样，胺碘酮滥用屡见不鲜，不正确的使用会让这“万金油”变成“毒药”，甚至导致更为严重的心律失常及死亡。
那么，在临床上，面对不同患者，我们应当如何正确使用胺碘酮呢？
溶媒选择
胺碘酮的分子式中有两个Ⅰ元素，因此在胺碘酮的注射液溶媒选择中，说明书明确“使用等渗的葡萄糖溶液配制如5%葡萄糖注射液”。
因为等渗葡糖糖溶液偏酸性，生理盐水的PH偏中性，生理盐水中的CL能置换出胺碘酮中的Ⅰ，因此溶媒的选择仅用等渗葡萄糖溶液。且同时不能与其他药物一起输注。
另外，胺碘酮不可用 NS 配制，需使用 GS，与 NS 配制可发生脉管炎及碘解离。
胺碘酮注射剂的用法用量
胺碘酮的首次24h使用分为负荷滴注和维持滴注。具体见表：
负荷滴注
先快：头10分钟给药150mg，即：3ml胺碘酮注射液（150mg）于100ml葡萄糖注射液（浓度=1.5mg/ml），滴注10分钟。
后慢：随后6h给药360mg(1mg/min)，即：18ml可达龙注射液（900mg）于500ml葡萄糖注射液中（浓度=1.8mg/ml）
维持滴注
剩余18小时给药540mg (0.5mg/min)
24小时后，维持滴注720mg/24小时，浓度在1-6mg/ml，如滴注超过1小时浓度不能超过2mg/ml，超过2mg/ml需要中心静脉导管给药。胺碘酮注射液可以依据患者情况个体化给药，但是最基本的浓度以及给药方法不变。
不同类型患者使用禁忌
1. 房颤患者：
首先确定是房颤，而不是慢快综合征或快慢综合征？
房颤是常见的心律失常，可有时房颤并不是一种独立的疾病，而是作为快慢综合征或慢快综合征中的一员存在。
这两种综合征都存在功能性或器质性窦房结功能障碍，而胺碘酮又有抑制窦房结作用，所以此时应用胺碘酮复律不成功反而还好，若成功转为窦律，很有可能会出现严重的窦性停搏，可表现为黑朦、晕厥甚至阿斯综合征。
因此，在房颤复律时应详细询问患者既往有无黑朦、晕厥等病史，尤其是高龄或合并应用多种抑制心率药物的患者。
其次，判断是否为房颤伴预激综合征？
房颤和预激综合征是两种常见的“良性”的心律失常，但两者相遇会产生宽QRS心动过速-房颤伴预激综合征。
对于这种恶性心律失常，如果血流动力学不稳定，即选择紧急电复律；如果患者耐受性好，可在严密监测下选择药物治疗。
需要注意的是，如果对该类患者使用胺碘酮，可能会使房颤转为室颤。这主要是静脉胺碘酮最初给药时，并无III类抗心律失常药物的作用，而以β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂的作用相对增强，由此会抑制房室结传导而不延长旁路不应期，可能会加快心室率，导致血流动力学不稳定甚至室颤的发生。
2. 尖端扭转室速（Tdp）不能用，否则致室速加重，甚至诱发室颤（因为有延长 QT 间期致 RonT）。
3. 甲亢患者：
如果患者甲亢并发房颤，胺碘酮可能会引起甲亢危象。
甲状腺机能亢进，可发生在停药后。除突眼征以外可出现的典型甲亢征象外，也可出现新发心律失常。发病率约2%，停药数周至数月后可完全消失，少数患者需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。
用药期间应密切监测甲状腺功能。
ATA/AACE发布的甲亢及其他病因甲状腺毒症诊疗指南建议，在胺碘酮治疗前、开始治疗1个月和3个月时检查甲状腺功能，其后间隔3~6个月进行监测（建议强度：2级；证据质量：低）
4. 肝功能异常患者：
用药前需注意患者有无肝病史，评估基线肝功能情况，有无合并使用损肝药物。
用药后第一天、第三天监测肝功能。
若出现肝功能异常，应仔细权衡治疗获益和风险，决定是否减量或停药。
5. 心衰患者：
使用胺碘酮后可导致患者心衰加重，因此，静脉注射禁用于低血压、严重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭（可能导致病情恶化）患者。
6. 肺纤患者：
胺碘酮所致的肺毒性多位肺间质病变，典型的变化为肺泡炎和肺间质纤维化，也有少数表现为细支气管炎。最早期表现为剧烈干咳，随着病情进展可出现发热、乏力、体重下降、胸痛、呼吸困难、呼吸衰竭甚至死亡。
发现胺碘酮引起肺毒性后，轻者可减少剂量，并密切关注肺部情况；重度者必须立即停药。
症状明显者，或需持续使用胺碘酮的患者，可联合日服糖皮质激素来缓解不良反应。症状轻微者不需要激素治疗，目前临床以小剂量维持，以降低肺毒性的发生率。
7. 低钾患者：
使用胺碘酮必须预防低血钾的发生，对于可能出现低钾的患者要谨慎用药，用药期间发现低钾要及时纠正。
不良反应
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