眩晕是神经内科常见就诊症状，其中中枢性眩晕，尤其是后循环缺血导致的孤立性眩晕较为凶险，可危及生命。
目前大多数医院无法急诊行颅脑核磁检查，而且早期核磁检查结果存在假阴性，因此通过床边检查早期识别中枢性眩晕至关重要。
头脉冲一眼球震颤一扭转偏斜（head impulse，nystagmus，test of skew，HINTS）检查以及 HINTS plus 包括头脉冲试验、眼球震颤方向观察、眼扭转偏斜试验以及听力评估，其简单易行且能迅速区分中枢性和周围性眩晕。
首先看看研究怎么说
研究显示对于至少合并一项血管危险因素的急性前庭综合征患者， HINTS 检查可有效识别中枢起源的急性前庭综合征，敏感性 100%，特异性 96%［1］。
近期的一项系统综述显示，HINTS 检查阳性的患者较阴性的患者后循环卒中风险增加 15 倍［2］。
这么有效的检查究竟怎么做？
1. 头脉冲试验
又称甩头试验，基于前庭-眼反射（VOR）。
神经通路及定位：
1. 当头向右侧转动时，同侧外半规管内淋巴液朝向壶腹流动；
2. 壶腹嵴毛细胞的纤毛朝向动纤毛方向偏倒，引发去极化；
3. 神经冲动沿着前庭神经传至脑干的前庭神经核；
4. 交叉传导至对侧外展神经核；
5. 分别通过外展神经引发外直肌的收缩；同时，传至对侧动眼神经核，通过动眼神经引起内直肌收缩。结果导致眼球朝向对侧运动，形成慢相；
6. 当眼球移动至眼眶的最外极限时，启动中枢矫正，使眼球朝相反方向快速返回，形成快相。
检查方法：
患者面对检查者而坐，紧盯检查者的鼻尖并放松颈部，将患者头部快速转向一侧，正常反应为眼球代偿性向相反侧运动，不出现延迟（A 图），一侧前庭功能病变患者眼球先是朝头部转向的方向转动，随后出现纠正性的相反方向的扫视眼动（B 图）。
图片来源眩晕和头晕实用入门手册
结果判断：
阳性：水平半规管（感受器）--前庭神经（传入神经）--前庭神经核（反射中枢）--内侧纵束、眼动神经（传出神经）---眼外肌（效应器），VOR 弧的任何一个环节受到影响，都可表现为甩头试验阳性，但通常被认为是外周性前庭损害的体征。
阴性：由于 VOR 没有涉及小脑，小脑卒中患者则表现为正常的(阴性的)。
总之，甩头试验正常高度提示中枢性前庭病变，异常也不能完全肯定就是外周损害，因此需结合眼震及眼偏斜等检查综合判断。
2. 凝视诱发眼震
偏心凝视时，眼外肌在神经整合器控制下发生强直性收缩，克服眶内容物正常的弹性阻力，保持眼球稳定于偏心位置。
当小脑或脑干（主要是小脑绒球、前庭内侧核）病变干扰神经整合器，患者偏心凝视时，眼球发生缓慢向心漂移回中线，后快速矫正性眼球反跳将眼球带回偏心位置，形成凝视性眼震，被认为是支持中枢性前庭综合征最敏感的标志之一。
检查方法：
将视靶从病人双眼正前方向左、右、上、下等方向分别偏移 30 度，视靶在每个位置停留数秒钟，必要时时可延长停留时间，注意观察眼球震颤出现的方向和类型。凝视眼震在水平方向和垂直方向都可以出现，凝视眼震方向一般朝向凝视侧。
结果判断：
3. 眼偏斜试验
眼扭转、眼偏斜、头歪斜是眼倾斜反应（ocular tilt reaction，OTR）3 个特征性体征，提示耳石重力传导通路损害。
耳石重力传导通路及病变定位：
图片来源前庭康复
左图：正常人向右倾斜时，右侧椭圆囊耳石器受到刺激，便会出现头向左倾，两侧眼球均向左旋转（逆向旋转）、左眼低斜视及右眼高斜视的生理性眼偏斜反应。右图：左侧椭圆囊、前庭神经或前庭神经核，或右侧中脑-间脑或小脑病变时的向左病理性眼偏斜反应［3］。
OTR 三联征不总是同时出现，有时主要表现为眼偏斜，可通过交替覆盖法来检查眼偏斜，对中枢性前庭病变特异性达 98%［4］，但敏感性低，多见于脑干和后颅凹病变，被称之为基底动脉栓塞先兆。
检查方法：
遮盖一只眼，对侧眼仍然注视前方视标没有发生运动，然后遮盖对侧眼睛，观察另一只眼的运动方向。
阳性表现为双眼眼球不在同一水平线上，出现一高一低，眼球向上眼伴有内旋，眼球向下眼伴有外旋，在去除覆盖后可见眼球在垂直方向上纠正性轻微移动。
4. HINTS plus
在 HINTS 检查不能鉴别中枢和周围性病变时，可用手指粗查听力评估有无听力下降来协助鉴别，称之为 HINTS plus。
检查方法：双手指在患者耳边搓动，两侧声音大小可不一致，看患者是否能鉴别哪一侧声音大。
突发单侧听力下降更倾向于中枢性前庭病变，研究显示突发性耳聋伴眩晕症状较突发性耳聋或眩晕症状单独出现更能预测中风的发生［5］。
HINTS plus 检查组合结果判断
写在最后：目前研究证实 HINTS 在急性前庭综合征中有较高的应用价值，作为临床医师，尤其是专科医师应掌握其检查方法以及临床意义，在临床工作中应多加练习和应用，尽可能早期准确定位急性前庭综合征。
参考文献：[1] Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al.HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedsideoculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging[J]. Stroke, , 40(11):3504-3510.[2] Krishnan K, Bassilious K, Eriksen E, etal. Posterior circulation stroke diagnosis using HINTS in patients presentingwith acute vestibular syndrome: A systematic review [J]. European strokejournal,,4(3)：233-239.[3] 陈建志.眼偏斜反应［J］. 辅仁医学期刊，,3：149-161.[4] Edlow JA,Newman-Toker D. Using the physical examination to diagnose patients with acutedizziness and vertigo [J]. J Emerg Med, , 50(4):617-628.[5] Chang TP, WangZ, Winnick AA, et al. Sudden hearing loss with vertigo portends greater strokerisk than sudden hearing loss or vertigo alone［J］. J Stroke Cerebrovasc Dis, , 27(2):472-478.
编辑 | 江十一
投稿 | einsmeer@
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